难以获得方便有效的医疗服务，根子在我们的医疗服务体系上。
“医养结合”提了这么些年，文件级别越发越高，但到了地方，究竟做什么、怎么做，仍然模糊不清。在调研中我们发现，政府的关注点往往是怎么建设“医养结合结合”机构、是“医疗机构办养老”还是“养老机构办医疗”。但是，在收入水平和文化观念的共同作用下，绝大部分老人还是会选择居家或者依托社区养老。如何让老人不出社区就能获得便捷的医疗服务，才是推进“医养结合”应该关注的问题。
十九大报告明确指出“推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”。医养结合问题，很大程度上是个中国特色的问题，国际上鲜有这种提法。养老照护行业发展不足，是我们经济社会发展水平所致。但失能半失能老人，无论是入住养老机构，还是居家抑或依托社区照护，难以获得方便有效的医疗服务，根子却在我们的医疗服务体系上。
一.问题所在
早在十二五规划中，国务院已经明确提出居家养老和社区养老是养老照护的主体，前者满足90%的老人养老照护需求、后者满足6%的老人养老照护需求，机构养老仅能服务于4%的老人。因此，居家和社区层面的医养结合是这个工作的主体部分，但恰恰这个方面问题最大。居家的老人，难以在社区获得方便有效的医疗服务，更遑论上门的医疗服务？
需要明确指出的是，“医养结合”中的“医”基本不指“住院”问题，否则就是通常意义上的“看病难”问题了，没有必要专门提出“医养结合”这个概念。况且老人尤其是退休职工住院并不难。因此，“医养结合”难题的核心和实质来自于国内门诊机构的羸弱，使得失能半失能老人难以方便的获得门诊服务和上门服务。所以说医养结合的痛点在“医”不在“养”，不能也无法避开医疗服务体制问题谈医养结合，否则等于回避了医养结合问题。简言之，不谈医疗服务体系，医养结合根本无从谈起。
说来问题很简单，居家照护和依托社区照护的老人，要方便有效地获得医疗服务，要求社区医疗机构有能力、有动力就近提供有效的医疗服务，包括上门服务。但目前的困境是，垄断了社区医疗服务供给的公立社区医疗机构，在“干多干少一个样”的铁饭碗制度下，已无能力、也无动力提供有效的社区医疗服务，更不要说上门服务。
图1中的数据清晰地展现了基层医疗机构服务能力的萎缩：从医生数量看，基层执业医师占比已经由2009年的33.7%下降到了2015年的29.2%。医生比重下降，严重依靠医生的社区医疗服务能力自然也就相对下降。而图2和图3进一步证实了这一点：不管是门急诊人次占比，还是出院人次占比，2015年都比2008年有明显下降，其中住院服务的下降幅度很大，下降了13个百分点，表明社区医疗机构的医疗照护能力明显萎缩。
[attach]72409[/attach]出现这种结果，原因非常简单：公立社区医疗机构将过多的精力放到了形式主义严重的公共卫生业务上，有临床经验、也喜欢做临床医疗服务的医生担心陷身于形式主义的公卫服务会荒废了自己的临床业务，从而选择离开了社区医疗机构。社区提供普通医疗服务的能力自然下降。而留下来的医生既然已经无风险地拿到旱涝保收的工资，对与个人收入关系不大、有一定风险性的普通医疗服务明显缺乏兴趣，更为辛苦、风险更高的上门服务更是没有积极性，而是尽可能将患者向高等级医院推诿，最终结果就是社区门急诊量和住院量的萎缩。我们在调研中发现，财政补贴水平越高的地区这种现象越严重，而财政补贴偏低的地区，社区医疗机构提供普通医疗服务和医养照护服务的积极性就较高。
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至于公立社区医疗机构公卫业务流于形式主义、属于“财政真掏钱（公卫补贴），社区假干活”的结论很容易证实：问问自己的亲朋好友、同学同事，谁见过自己的健康档案？这已经是一个公开的秘密，即便是卫生部门的会议，问到这个问题，大家反映的都是很少有人见过自己和家人的健康档案。而国家卫计委公布的数据则是截止2015年底，全国居民电子健康档案建档率达76.4%。大部分人没有见过自己和家人的健康档案，76.4%的建档率只能是闭门造表的结果。
目前正在推行的家庭医生签约制度，基本上是重现了此前推行居民健康档案建档工作的局面，即“财政真掏钱，公立社区医疗机构走过场”的局面。调研中我们多次听到卫生部门领导说“公卫补贴和家医补贴已经能让社区医疗机构医务人员年收入十来万了，如果不增加财政补贴，我们干嘛要干又累又苦的医养结合工作？”十来万的说法并不夸张，10月中旬我们到西部一个欠发达县调研，该县财政支出94%依靠上级转移支付，而其社区服务中心编制内医生的平均收入在8万左右。
当然，必须指出，这是城市中的公立社区中心编制内医生的收入，乡镇卫生院医生的收入要明显低于这个水平，年均不到五万元吧，而没有编制的医生，尽管学历和工作量并不低于编内职工，年均也就三万多了。
图4：某西部县城家庭医生签约服务档案
[attach]72411[/attach]图5：某西部县“因病致贫，因病返贫”随访表（局部）
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注：表中6月10日和9月7日两天的治疗方案竟然出现一模一样的修改痕迹，明显是集中填写出现的相同失误。
实际上，这也是基层主管领导、财政、人社和民政部门普遍反映的问题。也有部分卫生部门领导和社区卫生服务中心主任坦承这一点。
社会力量有足够积极性提供老人所需的社区医疗服务和医养结合服务，而且有很高的积极性提供上门服务，却被卫生部门以区域卫生规划为由拒绝准入。这就形成了公立机构不提供或假装提供社区医疗服务，民营机构有积极性提供却无法进入的尴尬局面。
即便一些地区政策上已经放开收支两条线，但推行数年的社区医疗机构大比例财政补贴，已经将这些医疗机构做成了编内医卫人员工资旱涝保收的局面，这种财政补贴方式已经形成极强的制度惯性和既得利益格局，很难取消或转换为真正意义上的政府购买服务方式，难以建立真正的“能进能出、多劳多得、优绩优酬”制度来调动医务人员积极性，因此这些公立社区医疗机构是没有积极性为老人提供服务的，而是倾向于将患者向医院推诿。
从国际经验看，社区医疗服务，包括居家服务，均是依托非公立社区医疗机构提供。比如，完成了90%英国门急诊服务的全科医师诊所，八成以上是私立机构，是由自由执业的全科医师个人或者合伙经营的，再比如，法国提供上门医疗服务和护理服务的社区诊所，也是以私立为主。事实上，现代市场经济国家中，门诊机构主要是由单个医生私人开办或多位医生合伙开办的私营诊所组成。比如美国、德国、加拿大、日本、澳大利亚、门诊机构90%以上是私人诊所，日本这一比例是99.4%，中国的台湾地区是97.8%，香港私营诊所比重也超过90%。国际上鲜有医养结合说法，表明居家照护和依托社区照护的老人并没有医疗服务可及性不足问题。
二.医保基金的困境
社区医疗机构医疗照护能力羸弱导致的直接后果是什么？各地调研中看到的一个普遍后果就是，由于公立社区医疗机构与日间照料中心没有积极性也没有能力提供老人所需的医疗服务，居家老人的医疗需求只能去高等级医院去获得。而大量此类需求转向医院寻求满足，则导致了医保资金的严重浪费。
各地调研中，我们发现地方普遍存在老人在医疗机构“挂床”和“压床”现象。城镇退休职工是主要的“挂床”人群，部分调研地区退休职工年度百人住院人次甚至超过50%。病情稳定、医疗需求不高、主要是需要医疗照护的离退休失能半失能老人则是“压床”的主要人群。“挂床”和“压床”高度重叠，我们这里不做明确区分。
医保基金面临的严峻困境是，明明知道通过“挂床”和“压床”方式、利用这些老人套取医保资金已经成为医疗机构的普遍做法，却根本没有能力遏制，更没有能力扭转，因为医疗服务供给体制绝非医保部门能够改变的。
具体说来如前所述，公立社区医疗机构没有积极性提供医疗服务，区域卫生规划导致的准入管制以及绝大部分医生拥有事业单位编制身份这一制度，又致使民营基层医疗机构服务能力严重不足，最终的必然结果就是大量有医疗护理需求的老人涌入医院特别是公立大医院，用住院来替代长期照护，导致严重的医院“压床”现象。我们在某直辖市访谈得到的数据是，连续住院时间超过3个月的离退休老人占三甲医院住院人数的比重只有2%，但占三甲医院住院床日数的比重却高达21%。这里需要指出的一点是，对这些“压床”的老人，三甲医院实际上“爱恨交织”，一方面，这些老人构成医院及相关科室稳定的收入来源，属于稳定的长期“客户”，而且，由于某些老人尤其是离休老人和达到一定级别的退休老人医药费补偿比率很高，致使其本人及其家属不在关注医疗费用，这就给主治大夫和主管护士们提供了很多便利；而另一个方面，这些老人每床日付费水平明显低于急症手术病人，从经济效益角度看，放任这些老人“压床”明显得不偿失。当然，这是三甲医院的情况，对于床位利用不足的县区级医院来说，不存在后面这个问题。
病情稳定、仅仅是需要普通的医疗服务和长期照护的老人所需医疗费用并不高。但是以住院“压床”来获得长期照护，不但浪费了医疗资源，还产生了高额费用。原因在于医院利用“高精尖”设备检查、化验，并开具高价药品，形成高额了医疗费用和医保支付。某地级市的数据表明，连续住院时间超过3个月的退休职工占医院住院人数的比重只有2.1%，花费的医保基金却高达医保基金支出的16.4%。
尽管各地医保部门普遍采取了总额控制方式控制基金支出增长，但公立大医院都是强势国有部门，医保部门缺乏制衡能力。而且总额控制这一手段只能承认历史，也就是按照历史数据确定各个医疗机构的医保预算额度。换言之，此前老人“压床”现象多的三甲医院得到的医保额度自然也就高，而此前老人“压床”现象少的县级医院和社区医疗机构历史上医保支付就少、自然得到的医保额度就低，因此总额控制方式无意间强化了“强者恒强，弱者恒弱”的格局。医保部门明知道这个悖论，却没有政策手段破解：首先是医保部门没有权力和能力调整医疗资源配置和布局；其次是现行法规规定医保基金要按照实际发生医疗费用进行支付，若没有发现“违规”，医保部门不能扣减三甲医院的医保支付；与此同时，没有实际提供服务，医保部门也无从通过放宽医保额度的办法扶持一二级医疗机构发展。
简言之，医养结合的关键障碍在“医”不在“养”，不能也无法避开医疗服务体制问题谈医养结合，否则就是回避了医养结合问题。
三.解决之道
根据我们的调研和分析，初步看来，化解上述困境只需要三个改革：
其一，取消非公立医疗机构区域卫生规划，放开包括诊所、门诊部在内的小型医疗机构的举办权，只要是有合格资质的医生举办医疗机构，取消前置审批，实施备案制和动态监管。
8月份国家卫生计生委出台的《关于深化“放管服”改革激发医疗领域投资活力的通知》明确提出：取消养老机构内设诊所的审批，实行备案制。这个政策向前推进一小步就是上述政策建议，而这一小步却意义重大，彻底打开了医养结合的死结。
“道理上讲，服务于体弱多病老人的养老院内设医疗机构面临的医疗风险更大一些，如果它们的设置都不再需要卫生审批，服务于普通城乡居民的中小型医疗机构就更无需卫生审批。
”实际上，所谓区域卫生规划是一个“似乎”存在却从不向社会公示的准入壁垒。卫生部门常常以此为由否决社会力量和私人办医申请，但后者要求查看当地区域卫生规划以便知道可以在哪些位置办医时，卫生部门却拒绝提供。换言之，卫生部门可以此为借口否决社会力量办医申请，后者却无从知晓何处可办何处不可办。调研中，我们和各地官员讨论过这个问题，大部分市县领导认为根本没有这个准入管制必要。有相当比例的卫生官员亦持这个看法，并且明确指出这个规划缺乏可操作性，“规划规划，墙上挂挂”，区域卫生规划连“墙上挂挂”都难以做到。部分地区卫生部门已明确表明不再制定区域卫生规划，或者不以此为由管制医疗机构设置。
其二，取消对公立社区医疗机构的财政补贴，包括公共卫生补贴和家庭医生补贴。将这些财政补贴投入到基本医保和长期照护险中，同时将十二项公卫项目分类纳入医保支付和长照险支付，赋予社区居民自主选择权，医保补偿和长照支付随着患者走，患者选择那家医疗或照护机构，医保或长照就支付给那家机构。
上述改革并没有减少财政补贴和医保支付，差别只在于现行做法是公立社区医务人员旱涝保收铁饭碗，所以没有服务积极性。进行上述改革后，医术和服务态度好、获得社区居民包括老人认可的医疗机构和医务人员才能获得更高的收入，真正实现了“多劳多得、优绩优酬”的社会主义分配原则，才能真正贯彻十九大再次明确的“人民当家作主”的思想，才能更好地满足“人民日益增长的美好生活需要”。
其三，鼓励社会力量托管现有公立社区医疗机构，大力推行社区医疗机构公建民营，明确提出2018年公立社区医疗机构社会力量托管数量不低于50%。
这是国务院明确提出的养老照护机构发展和改革目标。既然照护失能半失能老人的长照机构的改革和发展目标是以社会力量举办、经办为主。社区医疗机构毫无理由不能以社会举办为主。恰恰相反，如前所述，国际及港台地区经验表明，社区医疗机构只有以民营为主才有可能较好地实现分级诊疗和医养结合。
也就是医院专注于急症的诊断和治疗，主要是短期住院业务。超过一定时限的康复护理、失能半失能老人带有医疗服务的长期照护、临终关怀，国际上以及我们港台地区的通行方式都是由专业的照护机构或者通过家庭病床来提供，而非由医院提供。国际上医院的全称是急症医院（acute hosptial），主要是提供时间较短的住院治疗服务，康复护理、长期照护和临终关怀业务不在医院服务范围内。照护业务和急症医疗是两种不同的服务，放在同一个机构提供并没有协同效应，老人所需要的家庭医生服务也不需要医院来提供。
而且，我们目前医院同时提供长期照护床位和康复护理床位的做法暴露了“医护不分”的很大弊端，那就是医院会通过“假装”提供住院医疗服务来利用失能半失能老人套取医保资金。由于医疗的专业性，同一个机构内部的这种“交叉补贴”做法，医保部门是防不胜防的。而“医护分离”后，医院和护理院就会自然产生制衡机制，老人是否需要到医院治疗，决策权在护理院而不在医院，“交叉补贴”机制不复存在。
以上四项改革是尽快做实社区和居家医养结合所必需，但因为对既得利益触动较大，预期会受到卫生部门的较强烈反对，需要壮士断腕的决心和魄力。
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