无锡虹桥医院骗保案成焦点背后：手段复杂恶劣，对民营医院有哪些影响

白乙

无锡虹桥医院骗保案成焦点背后：手段复杂恶劣，对民营医院有哪些影响                                                                                 2024-09-25 20:50                                        发布于：北京市
   

无锡虹桥医院骗保事件持续受到大众和医药行业的广泛关注。
9月25日，中国非公立医疗机构协会发布关于“无锡虹桥医院涉嫌骗保”的声明称，无锡虹桥医院骗保的恶劣行径，严重败坏了非公立医疗行业声誉，为了维护好行业发展环境，协会要求全体会员单位，对此行为予以严厉声讨和共同谴责，对于类似事件和线索，应及时向协会等有关部门举报。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。自2018年挂牌成立以来，国家医保局不断强化医保基金使用监督管理，也多次通报典型骗保案例。为何此次无锡骗保案引起如此大的关注？有业内人士指出，相较于过去官方通报的骗保案，此次骗保案有其特别之处，最早由内部医生举报，此后媒体跟进曝光，医院的操作手段复杂且恶劣，以及医院背后的集团存在不良记录，这些都使得这起案件引发更大范围的关注度。
无锡虹桥医院骗保案举报始于今年初
虽然无锡虹桥医院骗保案于近期被曝光，但相关举报可追溯到今年年初。
据央视新闻报道，江苏省无锡虹桥医院放射影像科朱医生怀疑医院涉嫌伪造病历，骗取医疗保险。今年3月，他将没有影像号的病历拍照留证，向医院上级管理部门实名举报。在等待调查结果时，他举报的这些病历又有了影像号和片子。
到了7月，无锡市医保局对外回应提到：“因提供的线索涉及人员较多，所反映问题距今时间较长，已提请公安部门协助调查。”直到近期有媒体报道后，无锡市医保局于9月22日再次回应：“已根据举报线索受理调查、初步查实，并于8月30日行政立案；目前正会同公安、卫健等部门进行全面彻查，将依法依规严肃查处。”

无锡市医保局9月24日通报内容

9月23日，国家医保局派出飞行检查组，于当日上午进驻该院开展专项飞行检查。同日，据央视新闻，无锡市医保局根据协议管理规定，已经作出与无锡虹桥医院解除医保服务协议的处理；当地公安机关已立案侦查，医院有关人员已被控制，后续将依法严肃处理。
9月24日，无锡市医保局通报称，无锡虹桥医院骗保情况基本查实，医院法定代表人、院长等15名涉案人员已被公安机关依法采取刑事强制措施，目前该医院已停业。
值得关注的是，无锡虹桥医院骗保案的风波仍未结束。根据此前官方消息，国家医保局指导江苏省医保局，派出20个检查组进驻无锡市下辖所有区县，对100多家定点医药机构开展全面检查。
据江苏省医保局有关负责人介绍，此次专项检查对象主要是依据大数据分析获得的线索、受理的举报线索，并结合国家医保局下发的线索，抽取无锡市一批定点医药机构开展现场检查。主要目的是规范医疗服务行为，维护医保基金使用安全，依法查处违法使用医保基金的行为。
无锡虹桥医院骗保案为何如此受关注？
监管部门始终高度重视医保基金安全。根据国家医保局官网今年4月发布的数据显示，2023年，持续推进全覆盖监督检查，处理违法违规人员32690人，协同公安部门共侦破各类诈骗医保基金犯罪案件2179起，抓获犯罪嫌疑人6220名，追缴涉案医保基金11.4亿元。
2024年以来，国家医保局也多次通报骗保案例，涉事主体也涉及医疗机构，如9月12日，国家医保局转载文章提到，深圳一中医馆股东兼经营者通过收集、留置40余人医保卡，骗取医疗保障基金数百万元，被判处有期徒刑三年六个月到三年不等，并处罚金，涉案医保基金已全部追回。

国家医保局通报的套保骗保案例

9月20日，国家医保局还公布“一年住院16次近200天”的典型案例：根据大数据模型线索指向，国家医保局会同四川省医保部门，对自贡市、达州市等住院率在全国排名前1/10的地区开展专项飞行检查。检查发现，一些医院通过车接车送、免费就餐等方式，拉拢无住院指征的参保人员虚假住院骗保。有的1年住院近200天，刚在上家医院出院马上就在下家住院；有的2年多住院20余次；有的医院不经过门诊，只要是参保人，无论病情轻重，一律安排住院；有的医院核定床位数仅30张，但日住院人数多达108人，远超服务能力。涉事医疗机构虚构诊疗服务项目、伪造检查检验报告，导致区域性住院率异常升高，大量医保基金被套取骗取。
为何无锡虹桥医院骗保案受到如此大的关注度？医法汇创始人张勇律师向澎湃新闻记者表示，无锡虹桥医院骗保事件受到较高关注度，有多个原因。
一是举报者的身份为内部医生，内部人员站出来揭露医院的不法行为，增加了事件的可信度和震撼性，内部人的爆料往往更能引起关注。举报过程的曲折性也引发了公众的好奇心和对举报者的同情与支持，也让大众更想知道事件的真相。
二是医院的操作手段复杂且恶劣，比如影像号缺失、影像与病历无法对应等，后来又出现了举报后病历被修改、添加影像号等情况，加之当国家医保局飞行检查组进行调查时，医院的影像学检查人工登记本不翼而飞等，让公众意识到医院方面可能在刻意掩盖罪行，进一步激发了公众的愤怒和关注。
三是医院背后的集团存在不良记录，这使得公众对该医院的骗保行为不再看作是孤立事件，而是可能存在系统性的违规操作，引发了更多的关注和质疑。
四是官方的快速反应和严厉措施。事件曝光后，国家医保局迅速派出飞行检查组进驻医院开展专项检查，公安机关对医院法定代表人、院长等 15 名涉案人员依法采取刑事强制措施，医院也已停业等，进一步提升了公众的关注度。
医改专家徐毓才在接受澎湃新闻记者采访时表示，近几年公开的骗保案，大都由监管部门主动对外通报，而此次无锡虹桥医院骗保则是由医生举报，并由权威媒体报道后引发关注。这到底是一起简单的医院骗保，还是有其他利益关联，目前仍有待官方通报结果。
徐毓才还表示，这起案例可能给医保监管提出改进思路，比如举报后应该如何受理调查，有关职能部门如何尽职尽责。
无锡虹桥医院骗保案对民营医疗机构有哪些影响？
此次骗保案涉及的医院是一家民营医疗机构——无锡虹桥医院有限公司。天眼查资料显示，该公司成立于2005年1月，注册资本1000万元，王为民是法定代表人、实控人。
从股权结构来看，无锡虹桥医院主要有五位股东，分别为上海美迪亚医院投资集团有限公司、上海复以创业投资有限公司、浙江美迪亚医院投资管理有限公司、王为民、林育宏，分别持有40%、22.5%、17.5%、10%、10%，而王为民通过持有上海美迪亚80%股权，共对无锡虹桥医院持股42%。

来源：天眼查

民营医疗机构是我国医疗服务体系的重要补充。《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，截至2021年底，我国有公立医院11746个，民营医院25230个。
无锡骗保案是否会影响民营医疗机构在我国的发展？对此，张勇认为，从整体情况来看，不能简单地认为过去的骗保案中非公立医疗机构比公立医院更多，公立医院的骗保案件也时有发生。无锡虹桥医院骗保事件对非公立医疗机构的发展会产生一定的影响，比如短期负面影响，信任危机加剧，业务量可能会下降以及监管加强等。长期来看也会有一定积极影响，比如促进优胜劣汰，推动行业规范健康发展。
事实上，政策端向来支持民营医疗机构的健康发展。近日，商务部、国家卫健委、国家药监局三部门联合发布了《关于在医疗领域开展扩大开放试点工作的通知》，拟允许在北京、天津、上海、南京等9地设立外商独资医院（中医类除外，不含并购公立医院）。今年7月，《中共中央关于进一步全面深化改革 推进中国式现代化的决定》提到，引导规范民营医院发展。
张勇进一步表示，无锡虹桥医院骗保事件是一起严重的违法违规行为，相关责任方将面临刑事、行政、民事等多方面的法律责任追究。这一事件也提醒了医疗机构要合法合规经营，合规不能只停留在形式方面，实质合规才是企业行稳致远的基石。医保部门要加大监管力度，共同维护医保基金的安全和参保人员的合法权益。