医院不给开进医保的救命药，患者有什么办法

白乙

医院不给开进医保的救命药，患者有什么办法                                                                               2025-12-01 16:33                                        

发布于：北京市
   
文丨布丁
救命药进了医保却开不出，只因医院限额？
据央广网，近日有多名罕见病患者和家属反映，去医院开用于治疗罕见病且已进入医保的创新药，却被告知“本月该药品额度已用完”。某医院一名药剂科工作人员私下解释，医院对这类药设有每月限额，一旦超额就无法采购。
为此，有的患者和家属选择去异地挂号开药，代价是报销比例降低了20%。这都算好的了，还有人只能去外边药店自费购买，为此每月耗费近万元，发出“普通家庭怎么承受得起”的感叹。
明明进了医保，却为何进不了医院，或者医院限额不给开？问题到底出在哪？患者除了异地医保或自费购买外，还有别的办法吗？
我国医保药品目录，主要分为甲类和乙类两大类药品。甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品；乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格高的药品。
根据医保报销政策，甲类药品可全额报销，乙类药品则须部分自付，且同一种药在不同地区自付比例有一定差异。不少用于治疗罕见病的创新药，谈判成功入选医保目录后，即属于乙类药品，又被称作“国谈药”。
自2018年以来，医保药品目录每年通过医保谈判调整一次，至今已有数百种创新药纳入医保。今年7月，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，约80%的创新药在上市两年内便纳入医保支付范围。

资料图片 图文无关

过去几年，国家医保基金通过集采仿制药节省下来的资金，有大约60%的资金通过“腾笼换鸟”让给了创新药。国家医保局的数据显示，截至今年5月底，医保基金在“国谈药”上的支付已达到4100亿元。
可以看到，创新药在国家政策层面上的利好很多，进入医保目录的药品不断增加。那为何在实际中，会出现医院开不出的现象呢？
上文提到甲类和乙类药品的区别，前者是必需品，后者是选择品，这就决定了属于乙类药品的创新药，不可能进入所有的医院。在数百种创新药中，选择哪种不选择哪种，医院有自己的考量。
有的医院会组成由临床、药剂、医保、财务等多部门专家担任的药事管理委员会，综合评估药品的临床需求、政策要求、疗效、价格等因素。这个过程短则一两个月，长可达一年。这就决定了一款创新药，很难很快进入医院面对患者。有数据显示，截至2022年底，只有约10%三甲医院采购了进医保的创新药。
对医院来说，该院的药品目录总量通常是相对固定的，抛开常规药品的采购，医院不可能所有创新药都采购一遍。因为不是所有人都需要某种创新药，医院也要考虑管理和储存成本。
这就跟饭店一样，除了基础的米面粮油，每家饭店采购的其它食材不可能都一样。就好比说鲍鱼，备了吧怕没客人点，躺在冰箱里浪费；不备吧万一有人就想吃呢？所以即便进了医保，有的创新药在这家医院能开出，另一家医院可能根本就没采购。

医院的选择反馈到药企，会带给他们极大的商业压力。毕竟创新药的研发成本巨大，能进医保也是在经过“灵魂砍价”后，药企以大幅度降价换取的结果。如果药品上市后回不了本，药企只能选择退守，还会影响开发其它创新药的动力。
可就算进了医保，也被医院采购了，并不代表医院都给开。正如文章开头所指出的，有的医院会以限额为由不给开。说白了，还是医保控费的原因。
创新药再降价，也比一般药品贵。医保部门会控制医院的年度预算总额，到年终清算时，结余部分医院可以留用，超出部分医院要分担。另外，国家层面虽说早已取消单一考核药占比（药品收入占医院总收入中的比例），但一些地方对医院的考核，仍在惯性沿用这一政策。这种情况下，医院尽量减少使用定价更高的创新药，就不足为怪了。
而且，一些医院对医生的考核，通常优先考核集采药品的使用比例，然后是基本药物，最后才是“国谈药”。这也会让医生没有动力，去给患者开创新药。
针对创新药的困境，国家层面推出了新政策，比如说“双通道”——即定点医疗机构外，在定点药店购买，也能享受医保待遇。但对一些创新药而言，这要求药店具备很高的药事服务能力，比如有执业医师能打针、有24小时冷链系统储存药品等，小地方药店很少能达标。
不管怎么说，对那些患罕见病、疑难杂症的人群来说，创新药是他们的救命药。此前有专家直言，国家大力支持创新药，做了很多努力让药价降下来，要是堵在最后一公里，不能进医院，前面的工作岂不是付诸东流。
对医院而言，用不用创新药，说到底是个经济问题。创新药用量少，储存保管成本高，医院不想做赔本的买卖，是阻碍其采购的内因；医保控费和“药占比”考核，是外在的拦路虎。这就需要相关部门调整考核办法和激励措施，比如取消“药占比”考核，或者预拨部分资金，鼓励医院按照实际情况配备创新药，让医院有利可图，患者才能早日购买到救命药。