为套取医保30公里外拉老人“看病”，医保基金大盗的隐秘生意：十分钟空刷101次就诊记

白乙

为套取医保30公里外拉老人“看病”，医保基金大盗的隐秘生意：十分钟空刷101次就诊记录                      

2025-11-28 15:25                                        

发布于：福建省
   
         医保基金大盗的隐秘流水线：30公里外的“病人”，一夜刷出101条就诊记录

中医馆的挂号收费处，十分钟内没有一个病人前来，但后台系统却跳出101条缴费配药记录。工作人员手持一叠医保卡，正熟练地空刷着。

每天早上七点半，上海市嘉定区的某个角落，一群老人准时聚集在路边交头接耳。他们不是相约晨练，也不是参加老年活动，而是等待一辆专程来接他们去“看病”的商务车。
车行 三十多公里，抵达位于长宁区的三针堂中医门诊部。老人们被带进诊室，没有望闻问切，没有辨证施治，只有直接递过来的单据：“在这里签个字就行。”不到半小时，老人们又乘车返回，如同完成了一次奇特的观光旅程。
在这看似平常的就诊背后，一条隐秘的医保诈骗流水线正在高速运转。2025年上海警方公布的一起案例显示，两家看似普通的中医馆在两年内伪造了 5万余条诊疗记录，骗取医保基金超过 1200万元。
01 不起眼中医馆里藏大猫腻
三针堂中医门诊部从外面看并不起眼，作为医保定点医疗机构，它规模不大，装修普通。然而，就是这家看似寻常的中医馆，在医保数据上却呈现出极其异常的模式。
警方在例行检查中发现了一个奇怪的现象：这家医馆早上八点半开门后， 直到十点都没有一个病人。而在十点到十点半之间，突然集中出现 20个人的诊疗记录。十点半之后到中午十二点，又再次回归寂静，没有任何患者来访。
更可疑的是，这些集中出现的就诊记录，开的医保数据完全一样，药品信息也一模一样。这种异常模式引起了监管部门的注意，一场深入调查随之展开。
调查人员调取了医馆内部的监控视频，画面显示三名老人被带进医馆，挂号后直接进入“中医预防保健科”诊室。诊室里的医生没有进行任何问诊，直接开单让参保人员签字，随后便告知他们可以去缴费了。
收费单据上，医生开具的都是推拿拔罐等中医理疗项目。老人们在收费处出示医保卡结算后，并没有回到治疗室接受治疗，而是直接离开医院。整个过程不到半小时，所谓的“诊疗”已然完成。
02 隐秘流水线与跨区运作
这些“就诊”的老人大多来自上海市嘉定区户籍，距离长宁区的三针堂中医馆有 30多公里的路程。警方发现，老人们在乘车前，会先到嘉定区的上海逸养中医门诊部门口集合，然后统一前往三针堂。
进一步调查揭示，三针堂中医门诊部和逸养中医门诊部的实际控制人都是严某。严某构建了一个完整的骗保流水线：将参保人从一家机构转移到另一家机构，通过黄牛带诊、虚假诊疗等方式，共同套取国家医保基金。
为掩人耳目，犯罪团伙会特意让部分参保人真正进入医院，在公共区域摄像头的监控下完成挂号、进入诊室、签字缴费等环节，营造出真实就诊的假象。然而这全是精心设计的表演。
令人震惊的是，严某还指使医疗机构内部人员利用自己和家人的医保卡大肆套取医保基金。调查数据显示，医院法定代表人和多位高管有大量异常的医保开药记录。
一段医院内部监控视频记录了更为猖獗的行为：三针堂中医门诊部挂号收费处，十分钟内窗口并无人员前来挂号缴费，但后台医保数据却显示该时段有 101条缴费配药记录。当时，两名工作人员正拿着不同人员的医保卡频繁空刷。
03 中医理疗成骗保重灾区
中医诊疗强调“辨证论治、一人一方、一人一量”的原则，这本是传统医学的特色。然而，由于中医医保报销项目多、链条长，很难标准化，全流程监管难度较大。
欺诈骗保人员正是看准了这一特点，大量伪造处方，多开、虚开各类理疗服务，肆意套取国家医保基金。中国政法大学监管法制研究中心主任张卿教授指出：“中医药很容易串换，把低值的药品按照高值的药品进行串换。”

他进一步解释：“第二个，有像理疗、按摩、针灸劳务类服务，这种服务非标准化，链条比较长，很容易造假。”
案件中，严某名下还开办着一家中药饮片厂，形成了“医馆+药厂”的完整产业链。医生会给参保人开配高价中药处方，饮片厂在收到处方单后，用便宜的中药饮片代替名贵中药材，套取差价。
这种骗保行为已形成 全链条式作案特点。从引诱参保人、虚假诊疗、串换药品到伪造处方，每个环节都有专门人员负责，规模庞大且隐蔽性强。
04 全链条骗保手法大揭秘
这起医保诈骗案并非孤例。类似案件在全国多地频频上演，手法多样且不断翻新。
在内蒙古呼伦贝尔的一家卫生服务站，监管部门发现了一个精心设计的隐蔽空间。从表面看，这家服务站的取药区域正常，但药店的货架有一个暗格，里面藏有来路不明的药品。
更令人惊讶的是，服务站的配药室里，墙前面的柜子看起来正常，但挪开柜子后有一个挡板，后面还藏着一扇门。暗室里面存放着来源不明的药品和耗材。
该卫生服务站的另一个房间还藏着更大秘密：空刷医保卡、套保骗保人员将金额刷出后，可以在这里换购米面粮油、日用百货等物品，实现医保卡的“变现”，卫生服务站则通过这种方式实现二次盈利。
这家机构甚至为虚假诊疗、空刷套刷医保卡的人员建立了 500多份数据档案和个人收支台账，实现电子化、精细化管理，其“专业”程度令人咂舌。
另一种常见手法是倒卖医保配药牟利。上海徐汇警方成功捣毁的一个诈骗团伙中，犯罪嫌疑人陈某等人从不同参保人手中收药，然后将药品转售给下一级经销商。
这些药品被分拣、打包后发货至外省市的诊所和药房，构建起收购、贩卖、转运“一条龙”的非法产业链。警方在犯罪嫌疑人出租屋内查获涉案药品共100余箱、 近3万盒，总价值超过120万元。

05 小诊所大骗局，监管面临新挑战
截至2025年6月，全国医保定点医药机构已达到 110万家。遍布各地的定点医药机构为百姓看病就医带来方便的同时，也给医保基金的安全监管提出了新的挑战。
医保诈骗案件正呈现三大新特点：一是违法行为更加隐蔽，不容易被发现；二是向团伙化方向发展，全链条式作案规模大；三是小诊所、小药店涉案金额小但案件频发，整体上对医保基金造成较大损失。
异地就医骗保风险尤为突出。在医保异地结算尚未完全覆盖的背景下，部分地区仍存在手工报销环节，为骗保行为提供了可乘之机。
湖南省靖州县曾发生一起典型案例：医保局工作人员廖某为筹集赌资和偿还高利贷，与他人密谋采取虚构他人异地住院、伪造异地住院发票及相关证明的方式，套取医保基金30余万元。
此案暴露了异地就诊报销的漏洞：套取医保的发票及病历多为省外医院虚假票据，集中来自广州、深圳、佛山等广东地区的医院，客观上导致医保局难以对参保人员是否在外省住院的真实性进行核实。
06 骗保行为法律后果与打击措施
国家正在加大对医保骗保行为的打击力度。2024年全国法院审结医保骗保犯罪案件1156件，判处罪犯2299人，同比增长1.3倍。
《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定：“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的行为，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额 2倍以上5倍以下的罚款”。
根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第266条的解释，以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或其他社会保障待遇的，属于刑法规定的诈骗公私财物行为。

为加强监管，国家医保局已在全国部署开展利用 药品追溯码打击药品领域欺诈骗保专项行动。7月1日起，医保定点医药机构在销售药品时，必须按要求扫药品追溯码后方可进行医保基金结算。
药品追溯码是每盒药的“电子身份证”，若同一码被多次扫码销售，可能存在假药、回流药等问题。2026年1月1日起，所有医药机构必须全量上传追溯码，无码药品医保不再报销。
首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长应亚珍建议：“对那些内部形成内循环的利益链条机构，要重点观察、监控、监管，比如自己有供应链又有服务网点，整个利益链条就可以串起来，这种的要重点监管。”
07 保护医保基金人人有责
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，每一位参保人都应成为医保基金的守护者。
没有参保人的参与，不法分子难以达到目的。近年来的医保诈骗案件中，大量参保的中老年人参与其中。因此，必须加强宣传教育，让公众意识到出借医保卡属于违法行为，或将承担法律责任。
上海市公安局刑侦总队五支队民警陈领提醒：“大家务必提高法律意识，不要贪图小利，抱有侥幸心理。”
监管方面，需要加强医保、卫健、公安等部门联动，畅通信息互享，打好监管“组合拳”。综合运用现场检查、数据筛查、飞行检查等方式，加强大数据、人工智能、区块链等技术应用，建立健全智能监控机制，实现全要素监管。
公众监督也至关重要。国家医保局已开通打击欺诈骗保举报电话和邮箱，鼓励群众提供线索。只有形成社会监督合力，才能有效遏制医保诈骗行为的发生。

医保诈骗正在不断进化，从简单的假发票、虚开药品，发展到全链条、跨地区的专业化诈骗流水线。那些每天忙碌接送的“看病专车”，那些看似正常却从不出现在治疗室的“病人”，那些十分钟内刷出的上百条记录，都在无声地蚕食着每个人的“救命钱”。
技术手段正在提升监管能力，一药一码的追溯系统让每一盒药都有了电子身份证。但道高一尺魔高一丈，暗室、隔间、虚假处方等新骗术仍在上演。
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