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1 居家养老概念探究
Smith和Maurerl认为，居家照护(Home—based care，HBC)是指卫生保健从业人员(Ancil—lary health care workers，AHCWs)在病人的居住场所为其提供综合卫生保健服务的连续、统一的服务体系，目的在于促进病人的健康，最大程度地提高其独立自主的能力，同时将疾病的危害降至最小程度。服务提供者与病人签订协议，根据病人及其家庭的需求制订居家照护计划，并与病人及其家庭沟通、协调，确保计划的可行。HBC的服务对象包括因住院费用高涨、医院床位紧张而不得不提早出院的非急性期病人，需要长期照护者，失能者等 ]。可以这么理解，如果HBC的服务对象是老年人或失能老年人，那就是居家养老(Home—based Care forElderly)的概念。
1．1 服务场所与服务对象
Henna等在瑞典关于居家养老的国家目标中强调，应尽可能地让老年人居住在自己的家中，保持老年人的独立自主，使其有机会获得良好的医疗和护理服务及享受影响积极的生活。Jacobzonel认为，随着养老机构入住率的明显下降，将有更多的人选择并依赖居家养老，居家养老服务将面临着对更高水平失能者的照护问题。Lafortune认为，由于人口寿命的延长，严重失能及具有长期照护需求的居家老年人将日益增多。
1．2 服务内容
Karien等认为，对居家环境中老年人卫生保健需求的有效评估，是提供居家养老服务的前提。Peter等认为，自1993年或1995年以来，瑞典对养老机构、护理院及家务助理等服务需求呈稳步下降趋势。居住在家并患慢性病或失能老年人人数呈持续上升趋势，出现居家养老的服务需求。有学者发现，家庭保健访视的次数与居家照护需求的评估效果呈显著相关，且提供的照护为个人照护和支持性服务。据介绍，挪威的居家养老服务实行共同治理、弹性管理、政策透明、问责制，目的是为了控制支出、提高服务质量，但是将会造成提供居家养老服务者不能敏锐感知老年人的特殊照护需求问题 。有学者认为，居家养老是指满足老年人或失能老年人的照护需求，提高其独立自主能力，在健康、日常生活、财政、经济等方面予以支持的服务方式 。欧洲经济合作与发展组织(Organization for Economic Cooperation and Development，OECD)致力于建立以社区为基础的居家养老服务体系，内容包括管理、服务等。Burtond等认为，居家养老的服务内容包括医疗辅助、健康支持、预防、医疗保险等，如健康管理、个人照料、转运、护送、备餐、购物、房间打扫、精神慰藉等。居家服务有限公司(Care—At—Home Services Ltd)提出，居家养老的服务内容包括24h电话联系家庭保健护士服务、个人照料、协助沐浴、协助穿衣和理发、协助如厕、持续管理、提供协助老年人翻身的设备、饮食管理、交往、备餐、提醒和协助服药、保持居室清洁、护送去医院就诊、照顾者的喘息服务、老年痴呆症的照护等。
1．3 服务形式
居家养老的服务形式包括正式照护和非正式照护。芬兰对居家养老正式照护的政策支持，使个体高水平的照护需求能得到满足，正式照护在许多情况下已代替了机构照护，并加大了对非正式照护者的支持力度。有学者提出，英国居家养老面临着正式照护者和非正式照护者的资格准入问题，意大利、德国的居家养老将着力于改善照护者的工作环境和工资待遇等问题。居家养老正式照护服务的提供和老年人的失能程度之间存在显著正相关。
美国国家卫生统计中心(The National Center for Health Statistics，NCHS)对55岁及以上居家养老老年人的调查显示，80%的人接受的是非正式照护。纽约的城市居家养老老年人的需求调查表明，70%的初级支持服务由非正式服务提供者提供，且服务提供者的2／3属于兼职。对于慢性功能性损伤老年人的照护也以非正式照护为主。法国有偿照护方案的出台促进了正式照护和非正式照护的发展。尽管法国已经意识到将居家养老工作正规化的重要性，但是居家养老并没有被职业化，仍由非正式照顾者提供服务。瑞典完善了对居家老年人非正式照护者在教育、心理支持、信息及法律政策咨询等方面的支持。
1．4 服务目的
实行居家养老服务的目的在于减少护理院的制度化问题，降低提供LTC的财政支出，提高接受服务者的生活满意度，改善其生活质量，减轻家庭中非正式照护者的负担等 。Gohei等认为，居家养老在控制和降低老年人的失能水平、提高老年人的独立自主能力、管理健康资源和社会资源等方面发挥着重要作用。
通过以上对居家养老的概念介绍，我们得知：
(1)居家养老的服务对象是居家的老年人或失能老年人，服务场所是老年人自己的家中；
(2)对居家环境中老年人卫生保健需求的有效评估，是提供居家养老服务的前提；
(3)居家养老的服务内容是为老年人提供基本照顾并满足其卫生保健需求，在医疗辅助、健康管理、个人照料、精神慰藉、预防、财政、经济等方面予以支持；
(4)居家养老的服务形式包拓正式照护和非正式照护；
(5)居家养老的服务目的在于提高老年人的独立自主能力，提高老年人及其家庭的日常生活能力，控制和降低老年人的失能水平，改善老年人的生活质量，管理健康资源和社会资源。
基于上述分析，笔者认为，居家养老的概念是指在老年人自己家中，通过对老年人卫生保健需求的有效评估，由正式照护者和非正式照护者为老年人或失能老年人提供基本照顾并满足其卫生保健需求，在医疗辅助、健康管理、个人照料、精神慰藉、预防、财政、经济等方面予以支持的连续、统一的服务体系，目的在于控制和降低老年人的失能水平，改善老年人的生活质量，提高老年人的独立自主能力，提高老年人及其家庭的日常生活能力，管理健康资源和社会资源。
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2 居家养老的相关概念辨析
研究特定概念有两种根本途径：一是直接研究特定概念所指事物的本质属性；二是识别特定概念的相关概念并研究它们之间的关系。以下将对居家养老的相关概念及概念之间的关系做分析，有助于进一步理解居家养老的概念。
2．1 居家养老不同于长期照护
日本政府于2000年提出的长期照护保险(1ong—term care insurance，LTCI)系统，旨在提供长期照护(Long—Term Care，LTC)服务，内容包括居家养老服务。然而，LTC与居家养老的概念又有着显著区别，体现在服务场所、服务对象、服务内容方面。
2．1．1 服务场所
LTC的服务场所包括：接受照顾者的家、接受照顾者的朋友或家庭成员的家、成人日间服务中心(adult day services location)、辅助生活设施(assisted living facility)、安养院(hospicefacility)、护理院(nursing home)等 。
2．1．2 服务对象
Thomas等指出，LTC是对身体、心理、认知障碍及功能失调的人提供的健康及健康相关支持服务。学者们认为，两方面原因促进LTC相关研究得到发展。第一，老年人口的迅速增长，使当前的LTC服务和相关资金预算得到了最大限度的利用。年龄因素是影响LTC服务利用率的决定因素；第二，在医院紧急救护医疗保健制度下的预期付费措施的实施 。按照诊断相关组(Diag—nosis Related Groups，DRGs)付费，促使医院让具有较多居家照顾需求的病人较早出院，以减少病人的住院时间。因此，LTC的研究对象不仅包括脆弱、失能老年人，也包括出院后的“亚急性”病人。有学者指出，外伤、手术、晚期、慢性病、恢复期、年老体弱、痴呆、失能、永久残疾的人等需要LTC。
2．1．3 服务内容
Kane首次提出了LTC的概念，认为LTC是为先天或后天失能者提供医疗护理、个人照顾和社会性服务，目标是整合健康照顾和日常生活协助，满足其长期的社会、环境和医疗的需求。LTC服务内容包括健康照顾、个人照顾、精神慰藉、预防、康复、社会支持、临终关怀等。欧洲经济合作与发展组织(Organization for EconomicCooperation and Development，OECD)指出，LTC的服务内容包括医疗监测、缓解疼痛、药物管理和康复、预防、基本日常生活活动等，一般由专业机构提供 。LTC提供健康、社会、居家、转运及其他方面支持的服务，目的是促进接受服务者独立、自主地生活。
通过以上对LTC概念的分析，我们认为，居家养老和LTC的共同点在于服务目的均为提高服务对象的独立自主能力。不同点表现在三个方面：(1)服务场所不同：LTC的服务场所多样，包括接受照顾者的家、接受照顾者的朋友或家庭成员的家、成人日间服务中心、辅助生活设施、安养院、护理院等，居家养老的服务场所是接受照顾者的居住场所；(2)服务对象不同：LTC的服务对象包括脆弱、失能老年人，以及出院后“亚急性”病人，其服务对象包括老年人，不单指老年人。居家养老的服务对象是居家的老年人或失能老年人，其中也包括健康老年人；(3)服务内容不同：LTC提供健康、社会、居家、转运及其他方面支持的服务，包括居家养老的服务内容。因此，从某种意义上可以说，居家养老是LTC的组成部分，是LTC的一种表现形式。
2．2 居家养老不同于家庭照护
家庭照护(Home—Care)模式的最初起源是1893年纽约出现的访问式护理服务，服务内容包括为贫穷老年人和慢性病人提供的最低限度照护及个人照料服务。1946年，蒙特弗洛尔医院引入了出院后家庭照护团队，由医生和护士共同执行对病人的监督管理工作 。家庭照护是LTC的重要组成部分l_2 。家庭照护与居家养老的概念存在着显著区别，体现在服务对象、服务内容方面。
2．2．1 服务对象
家庭照护指对患有严重的疾病综合征、身体功能失能、慢性精神功能障碍等患者提供的照护 。家庭照护是老年人照护的首要形式，不只是针对老年人，应面对的是全社会。其中，老年人的家庭照护(elderly home care)是指对孤独、不能移动、缺少支持、慢性或剧烈疼痛的老年人提供的照护[2 。
2．2．2 服务内容
家庭照护服务内容包括基本的医疗护理服务、个人照料、情感和社会支持等。??的家庭照护按照服务内容分为传统的家庭照护、有偿照护、针对移民者的照护。家庭照护是澳洲LTC服务的显著特点 ；有偿服务促进了家庭照护的发展；针对移民家庭的私人照护提供了可以替代家庭照护或其他昂贵服务的选择_2 _2 6l。瑞典家庭照护的内容是为所有居民提供针对其需求的高质量服务，尤其是为贫穷者提供财政支持和公众服务，主要由公众(或政府)提供财政支持，但是面临公众财政数额的减少，以及居民日益增长的服务需求等问题 。
通过对家庭照护概念的分析，我们得知，家庭照护和居家养老的服务场所相同，都是以接受服务者的居住场所为主。二者的不同点表现在两方面。首先，服务对象不同。家庭照护是老年人照护的首要形式，不只是针对老年人，应面对的是全社会，家庭照护的服务对象是患有严重的疾病综合征、身体功能失能、慢性精神功能障碍等的人；居家养老的服务对象是居家的老年人或失能老年人，其中也包括健康老年人。其次，服务内容不同。家庭照护的服务内容包括基本的医疗护理服务、个人照料、情感和社会支持等，以非正式照护为主；居家养老服务在医疗辅助、健康管理、个人照料、精神慰藉、预防、财政、经济等方面予以支持，包括正式照护和非正式照护，更多的是强调专业人员的参与。居家养老和家庭照护的服务内容不同的原因主要在于二者的服务提供者不同。此外，家庭照护是LTC的重要组成部分。可以这么理解，家庭照护和居家养老都是LTC的组成部分，是LTC的表现形式。
【作者：北京大学护理学院，娄方丽 尚少梅 金晓燕】
发表于 2014-11-11 06:18:07
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发表于 2014-11-11 18:16:10