老人入住托养协议书

皇妃

甲方 （养老机构）：
法定代表人：       养老机构地址：                 
联系电话：
乙方（入住老人）：姓名：            性别：          出生年月：          身份证号码                     
家庭住址：                                          

丙方（乙方法定赡养人或送养人）：姓名：              
性别:      ¬年龄     身份证号码：                    
与乙方关系：       家庭住址：                       
工作单位                 联系电话：                 
其他法定赡养人：姓名           联系电话            

根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》等法律法规的相关规定，本着权利和义务平等的原则，甲、乙、丙、三方就乙方入住甲方养老等相关事宜，特签定本协议。
第一条：各方关系
1、甲方系民政部门批准设立的社会养老服务机构，为入住老人提供养老服务项目，不承担赡养人的法定义务。
2、丙方系乙方法定赡养人或送养人，依法承担乙方的监护责任。
3、甲、乙、丙三方是一种合同服务关系。
第二条  入住托养事项
1、服务程序
协议签订时，乙方（或丙方）需提供乙方近三个月内由市级以上医疗机构出具的体检报告，乙方（或丙方）有义务如实地将乙方下列情况告知甲方：1、是否有褥疮；2吞咽是否有问题；3、乙方生活习性。丙方要保证乙方无传染病、精神病等不适合过群体生活的疾病。
乙方（或丙方）应如实填写《入住告知书》、《入住登记表》、《入住守则》、《健康状况陈述书》。以上要件连同市级以上医疗机构出具的体检报告作为本协议附件，装入甲方为乙方设立的个人信息档案永久保存。甲方根据乙方《健康状况陈述书》、《体检报告》，对其身体健康状况、生活自理能力等方面进行综合测评后，与乙方（丙方）共同确定乙方的服务类别为        并确定相应的服务项目：                                                  。
2、服务项目
①自理老人（指日常生活行为完全自理，不依赖他人护理的老人）。本中心为自理老人提供以下服务项目：                                                        。
②介助老人（指日常生活行为依赖扶手、拐杖、轮椅和升降等设施帮助的老年人）。本中心为介助老人提供以下服务项目：                                                                                              。
③介护老人（指日常生活行为依赖他人护理的老年人）。本中心为介护老人提供以下服务项目：                                                                                                                                                                          。
3、服务收费
① 乙方（或丙方）根据甲方提供的服务项目、收费标准以及三方确定的老人护理级别和选住房间（单人间、双人间、多人房间）的不同，承担一次性设施费         元；托养费          元／月（伙食费         元/月；服务费      元/月；床位费       元/月；其他        元/月）。
② 乙方入住甲方签订本协议时，须缴纳押金       元（用于损坏物品赔偿或应急备用）。合同终止时，乙方结清甲方所有费用后，凭甲方初始收据退还押金剩余部分。如乙方人为损坏甲方服务设施，乙方或丙方按市场价格予以赔偿。
③ 乙方或丙方应在每月    日至月底前预交乙方下一月托养费用。逾期1个月未交费者，甲方有权对乙方做出退院处理。乙方入住甲方未满半月按半月计费，已满半月未满1个月的按1个月计费。乙（丙）方如需增加其他服务项目，在甲方条件许可的情况下，按双方约定增加的服务项目增加收费。
第三条：甲方的权利和义务
（1）甲方按乙（丙）方约定的服务项目向乙方提供服务，但不承担监护人法定义务。
（2）甲方根据乙方身体状况的变化，有权确定和变更乙方服务护理级别并提前一周通知乙方、丙方，三方重新签订补充养老服务协议并按约定增加相应费用。
（3）甲方应按约定项目向乙方提供服务，并确保服务质量。
（4）若乙方身体不适出现突发事件时，甲方应及时通知丙方，并同时呼叫120急救车，费用由乙方承担。乙方住院期间支出的医疗费、护理费等也均由乙方承担。
（5）乙方在托养期间病危，甲方应及时通知丙方将其送医院救治，如丙方让乙方在托养机构自然死亡，由丙方负责乙方的丧葬事宜，并一次性缴纳       元的尸体、房间等设施消毒费。
（6）乙方违反甲方的规章制度，在经教育、劝阻无效的情况下，甲方有权解除本协议。
第四条 乙方的权利和义务
   （1）有权了解甲方养老服务项目的具体内容及收费标准，并按照约定的服务项目获得甲方提供的服务。
（2）乙方应妥善保管钱币、存折、金银珠宝等贵重物品，严禁携带易燃易爆物品和管制刀具、枪支等；若有需甲方保管的财物，应与甲方办理存放、保管手续。否则，甲方不承担赔偿责任。
（3）由于乙方年老体弱，各种生理功能有不同程度的老化或衰退，思想情绪不稳定，无法避免日常生活中突发事件的发生，乙方对此承诺不向甲方提出索赔要求。
（4）乙方原患有褥疮、骨质疏松或吞咽困难的，入住后应小心生活并配合护理。在服务期间内，如情况仍没有改观或病情有所发展，乙方保证不追究甲方赔偿责任。乙方自带药品，需向甲方医护人员申明，并授权由甲方每天发放，如没有授权，甲方不予发送药品。
（5）乙方外住须经甲方同意，由乙方或丙方填写请假条；外住期间，甲方不承担任何责任。
（6）乙方应保护甲方公共设施，因乙方的原因造成甲方及他人的物品损害、人身伤害的，乙方或丙方负赔偿责任。
第五条 丙方的权利、义务
（1）入住前，丙方应向甲方如实陈述乙方的家庭成员、身体状况、联系方式、既往病史等基本情况；经常与乙方沟通，满足乙方的精神需求。
（2）丙方对甲方的服务设施、服务条件、服务项目有知情权，对甲方提供的服务设施、服务条件、服务项目予以认可，并承诺非甲方过错造成乙方损害的，不得对甲方无理取闹。
（3）承担乙方的监护人责任。当乙方不能正确表达自己意愿，属限制（或无）民事行为能力人时，丙方是乙方的监护人，履行本协议中乙方的权利、义务。
（4）当家庭及单位地址、联系方式发生变更时，丙方应及时通知甲方；如丙方未及时通知，造成联系中断，其相应的责任由丙方承担。
（5）丙方在探视乙方时，应自觉遵守甲方的规章制度，带给乙方的食品、药品、日用品等应主动询问甲方是否适用于乙方。否则，由此造成的伤害或损失由丙方承担。
第七条 协议的变更和解除
1、甲方根据市场物价变化、人工工资增加、运行成本提高等因素需提高收费标准时，乙、丙不同意新的收费标准，甲方有权解除协议。自接到甲方解除协议通知后，3天内乙方自行（或由丙方领回）回到原住处。逾期的，乙方不仅应支付相应的费用，而且由此产生的一切后果和责任均与甲方无关；逾期满15天时，甲方可将乙方送回乙方或丙方处，乙方出现任何后果，与甲方无关。
2、乙方因年龄增长、身体变化，需提高服务级别时，乙方、丙方不同意甲方的变更要求，就增加的服务费用达不成协议时，甲方有权解除本协议。解除协议后的处理方式与第七条第一款约定的处理方式相同。
3、乙方患有传染病、精神病，或一个月内有不适宜在甲方居住或不遵守甲方规章制度，甲方有权解除本协议。解除协议后的处理方式与第七条第一款约定的处理方式相同。
4、乙方无故拖欠甲方各项费用超过1个月，甲方有权解除本协议，并按违约条款追偿违约责任。
5、乙方入院后，如发现不符合入住条件之一，甲方有权解除本协议。如丙方要求留住的，经甲方同意后，三方需另签《补充协议》。
第八条  免责条款
属于下列情形之一的，甲方不承担责任：
1、 在甲方管理区域以外发生、与甲方提供的服务项目无关的；
2、 协议期满或终止后，乙方自行滞留或丙方未及时接乙方回家，致使乙方滞留期间发生问题的；
3、乙方自身肌体功能衰退以及心理、情绪失调等各种自身原因引起突发疾病、摔伤、猝死的；
4、乙方自伤、自残、自杀（撞墙、跳楼、服毒、不遵医嘱服药、翻越栏杆、割腕、上吊等）的；
5、乙方属于完全行为能力人违反甲方明文规定出现问题的。
第十条 违约责任
1、如甲、乙双方中一方违约，应由违约方按当月费用总额的    ％支付另一方的违约金。
2、甲、乙双方在解除本协议后24小时内，丙方未到甲方处理善后事宜或接乙方离开的，除承担临时产生的相关费用外，向甲方支付     元／日的违约金。
第十一条  生效
本协议一式两份，由甲、乙、丙三方签字、盖章并在甲方收取第一个月费用、押金后生效。本协议甲、乙（丙）各执一份，具有同等法律效力，
第十二条  未尽事宜
   本协议未尽事宜，可另行协商，签订补充条款。
   第十三条   争议的解决
   协议各方如发生争议，应本着互谅互让的原则，通过协商解决。如达不成协商，可选择以下   1  种方式解决。
   
   1、通过行业协会调解。
   2、甲方所在地人民调解委员会调解、
   3、向人民法院提起诉讼。


甲方：法定代表人或代理人（签字、盖公章）：
签字日期：


乙方：（签字、按手印）：         签字日期：



丙方：我已认真阅读本协议条款，自愿承担协议中的相关责任并积极履行义务。


（签字、按手印）：           签字日期：


附件：1、《入住告知书》
2、《入住登记表》
3、《入住守则》
4、《健康状况陈述书》

倚泉

             这份协议书非常好，内容全面，具有可操作性，不知来源何处。
             入住养老机构，协议对老年人尤为重要，是必须签订的。
             我一直想找一份完整的协议，现在看来，得来全不费功夫。
             谢谢你为我们提供了翔实的入住养老机构的资料。

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   此帖是本溪市社会福利协会倪秘书长发的。

原汤

皇妃提供最实用材料，有心人谢谢！

倚泉

謝謝了。此協議可供入院老人參考。

皇妃

原汤 发表于 2013-9-15 22:07
皇妃提供最实用材料，有心人谢谢！

此协议已经法律工作者审阅，可推荐给养老机构参考使用。