欧洲心脏病学会：运动猝死怎么防？竞技运动员应考虑心脏筛查

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欧洲心脏病学会：运动猝死怎么防？竞技运动员应考虑心脏筛查                                                         2020-09-01 09:15                    

                          

来源 | 中国循环杂志
作者 | 文韬
编辑 | 周亦川
8月29日，欧洲心脏病学会（ESC）发布了首份针对心脏病患者的运动和体育活动的指南。
指南撰写主要专家之一，意大利罗马运动医学与科学研究所的Antonio Pelliccia教授指出，“当前肥胖和静坐的生活方式流行，规律运动可防心血管病，还能降低心血管者的过早死亡风险。”
但指南指出，尽管比例很低，但对于经常不活动或有心血管病的患者，运动可能会心脏骤停。

医生将越来越多提供建议

心脏猝死是运动员和运动相关死亡率的主要原因，尤其是存在潜在心血管病的情况下，剧烈运动可能会引发危及生命的室性心律失常。

因此，医生将会面临更多的相关咨询。对此，指南建议，医生需要强调运动的益处多多，而猝死属于小概率事件，对于患者能否参加相对剧烈的运动，需要权衡利弊。

多数医学学会建议在运动前筛查心血管病，以发现心脏猝死的相关疾病。

指南指出，青少年运动员的心脏猝死是由多种心脏结构和电性疾病引起的，包括心肌病、离子通道疾病、冠状动脉异常等。

但有多达44%被认为是心脏猝死的病例，尸检没有发现原因，这种情况也被称为心律失常猝死综合征。

在成年运动员中，动脉粥样硬化性冠状动脉疾病是心脏猝死首要原因。

心肺运动试验或有额外价值

关于检查，指南认为，心电图和病史是有局限性的。

在无症状的成年人中，用运动试验常规筛查缺血，阳性预测值低，假阳性率高，也不推荐使用。

心脏超声可发现结构异常，但也没有证据用心脏超声进行常规筛查。

但对于成人和老年人，特别是那些从事中度到重度体力活动者，运动试验或心肺运动可评估整体心血管情况，可对运动和运动类型及强度提出个性化建议。

对健康人的运动推荐

对于健康人，指南仍推荐每周至少进行150分钟中等强度的运动，或每周75分钟的高强度有氧运动，或两者的等效组合。

但建议将中等强度有氧运动逐渐增加到300分钟/周，或高强度有氧运动150分钟/周的，或同等组合，这对健康成年人有额外益处。

为了能更好的坚持，建议定期进行评估和咨询，必要时增加运动量。

对于心血管疾病风险为低中度的人群，可考虑参加所有娱乐性体育活动，而无需进行进一步的心血管评估。

但对于对于竞技运动员，应考虑心脏筛查，包括家族史、症状、体格检查和12导联心电图。

对于久坐者和心血管高风险者，如果准备参加高强度运动或竞技性运动，应考虑临床评估，以判断预后。

对于某些没有已知冠心病的患者，如果有很高的心血管疾病风险（如心血管病风险>10%，有家族史或家族性高胆固醇血症），并希望进行高强度运动，可考虑进行功能成像测试、冠状动脉CT或颈动脉或股动脉超声进行风险评估。这一条为2B类推荐。

高血压患者

有高血压的人应每天进行至少30分钟的中等强度有氧运动（步行、慢跑、骑自行车或游泳），每周5~7天。这样可降低7/5 mmHg的血压。

另外还建议每周3天的力量锻炼，其降压效果可能与有氧运动相当，甚至更大。

如果需要参与高强度的运动，需要评估心血管情况，以确定是否有运动诱发的症状、对运动的过度血压反应以及是否存在靶器官损伤。如果收缩压>160 mmHg，则应推迟，直到血压得到控制。

某些竞技技能运动中禁止使用β受体阻滞剂，因其可导致心动过缓和（或）降低有氧运动能力。

利尿剂在所有竞技运动中被禁止使用。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂和钙拮抗剂是运动员的首选药物。

非甾体类抗炎药物可升高血压。

对于血压没有得到控制的人，建议暂时限制参加竞技运动，但技巧性运动除外。

对于高危人群，包括靶器官损害，如左心室肥大、舒张功能不全、超声显示动脉壁增厚或粥样硬化斑块、高血压视网膜病变，肾功能不全，即使血压控制良好，也不建议进行铁饼/标枪、铅球和举重等项目，其他竞技运动可以参加。

如果在运动试验中，在100 W的负荷下，收缩压上升到>200 mmHg，则应优化降压药物治疗，并进行临床评估，包括心电图和超声心动图，即使运动员在休息时血压正常。

血脂异常患者

体力活动可使血清甘油三酯降低高达50%，高密度脂蛋白胆固醇升高5%~10%，这可以通过每周3.5~7小时的中等强度身体活动，或多数情况下每天30~60分钟的运动实现。

对于患高甘油三酯血症或高胆固醇血症者，建议进行更高强度的运动。

在患有高胆固醇血症的运动员，经常锻炼很少能使低密度脂蛋白胆固醇降至正常或接近正常值，因此，应严格遵守一级预防和二级预防的药物治疗。

他汀治疗在降低低密度脂蛋白胆固醇和改善预后方面优于单纯的运动和生活方式干预。

糖尿病患者

有氧和力量训练对血糖控制、降低血压、减轻体重、峰值运动能力和血脂异常都是有效的。二者结合可有效控制血糖。

理想的锻炼计划是每天至少进行中等强度的锻炼，例如至少30分钟的快步行走，大多数日子进行15分钟的力量训练，以及较轻强度的活动（站立，步行）每30分钟一次。也可通过柔韧性和平衡运动来补充，特别是老年人或糖尿病引起的微血管并发症患者。

对于肥胖或中心性肥胖患者，建议每周进行3次力量训练，此外还进行中等或高强度的有氧运动（至少30分钟，建议每周7天），以降低心血管疾病风险。

老年人

对于年龄≥65岁、身体健康且没有限制其活动能力的健康状况，建议每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动。

对于有跌倒风险的老年人，建议每周至少2天进行力量训练，以改善平衡和协调能力。

冠心病患者

对于无症状的慢性冠状动脉综合征患者，如果功能成像或常规运动负荷试验未诱导出心肌缺血，可根据个体情况参与所有类型的运动，包括竞技运动。

心肌桥患者

对于有心肌桥的人，若极量运动试验不能诱发出缺血或室性心律失常，可考虑参加竞技和休闲运动。否则，不建议参加竞技和休闲运动。

心力衰竭和瓣膜病患者

在风险因素控制和治疗优化之后，应鼓励心衰患者立即开始身体活动。最初也可规定和监测家庭锻炼计划。可同时考虑低强度至中等强度的娱乐体育活动与结构化锻炼计划。如果监测没有发现任何运动诱发的心律失常或其他异常，则允许所有类型的娱乐性体育活动。

无论有无症状，不推荐射血分数降低的心衰患者进行高强度力量和耐力运动。

患有严重主动脉瓣狭窄患者不推荐进行中等强度或高强度的竞技和娱乐运动。

射血分数小于60%的重度二尖瓣反流患者不推荐参与竞技运动。

心肌病和心肌炎患者

对于肥厚性心肌病患者，如果有心脏症状、心脏骤停史，或不明原因晕厥，静息左室流出道压力阶差>30 mmHg，运动引起血压反应异常或心律失常的人群，不推荐进行中等强度或高强度的竞技和娱乐运动。

不推荐致心律失常性心肌病患者参加高强度的娱乐锻炼或任何竞技运动。

对于扩张性心肌病患者，出现任何一种情况，不推荐参加高强度或极高强度的运动：

心脏骤停或不明原因晕厥的症状或病史；左心室射血分数小于45%；动态心电图或运动试验中频发室性心律失常；心脏核磁共振显示广泛的晚期钆增强（>20%）；高危基因型。

对于可能或明确诊断为心肌炎或心包炎者，不推荐在炎症活跃时参加休闲或竞技运动。

急性心肌炎后3~6个月不推荐参加中到高强度锻炼。

房颤患者

推荐进行规律体育锻炼，以预防房颤。

推荐在参加体育运动前进行评估，并管理结构性心脏病，甲状腺功能障碍，酗酒或滥用药物，以及其他会导致房颤的主要原因。

对于复发性症状性房颤和或考虑到运动表现的影响，而不想接受药物治疗的运动锻炼者，推荐进行房颤消融治疗。

不推荐正在接受抗凝治疗的房颤患者进行有直接身体接触或容易受伤的运动。

预激综合征和早搏

推荐有预激综合征合并确诊心律失常的竞技运动和业余运动员进行旁道消融。

对于无症状预激的竞技或专业运动员推荐进行电生理检查，以评估猝死危险。

对于基线心电图检查有≥2连发室性早搏的患者进行全面评估，包括详细的家族史，以排除潜在的结构性心脏病或心律失常情况。

推荐有频发室性早搏或非持续性室性心动过速的患者，进行全面的检查，包括动态心电图、12导心电图、运动试验以及相应的影像学检查。

孕妇

在没有医学或产科禁忌证的孕妇中，推荐在孕前孕期和产后每周至少150分钟的中等强度有氧运动。

如果孕妇出现严重呼吸急促剧烈，胸痛、头晕或晕厥、规律且伴有疼痛的宫缩，阴道出血或羊水渗漏，推荐在持续运动或训练前重新进行运动评估。

不推荐进行涉及身体接触跌落、有腹部受伤风险、举重或未适应的海拔地区运动。

慢性肾病患者

推荐所有慢性肾病患者进行低至中等强度的有氧训练，低至中等强度的抗阻训练，以及柔韧性训练。

但有以下情况者不推荐参加运动：电解质异常，心电图可疑改变，透析期间体重增加过多，用药方案改变或滴定，肺部充血和外周水肿加重。

外周动脉疾病患者

推荐患有动脉粥样硬化性外周动脉疾病患者进行定期运动，每周至少150分钟的中等强度有氧运动，或每周75分钟的剧烈有氧活动，或两种运动组合，作为二级预防策略的一部分。

先心病患者

推荐所有先天性心脏病患者都定期参加中等强度的运动，不推荐心功能3~4级或有潜在严重心律失常的先心病患者进行竞技性运动。