老人重症比预期多，国内应如何面对三年的“免疫负债”？

大志

老人重症比预期多，国内应如何面对三年的“免疫负债”？
肿瘤情报局
2023年01月03日 17:46:50 来自北京市

文/张玉蛟 MD安德森癌症中心终身教授，凤凰网《肿瘤情报局》特约专家
核心提要：
1. 国内出现感染海啸与重症高潮的原因有三：一是国人缺乏足够的免疫力；二是疫苗的有效率有待提高；三是短时期内感染基数太大。
2. 三年的封控，保护了民众不受新冠病毒感染，但同时也人为地造成群体缺乏对常见病毒和细菌的免疫力，即所谓“免疫负债”。同时，年龄大的人，即使接种了三针灭活疫苗，他们的免疫力也极为有限，这就是所谓“免疫老化”。预计另一波感染高峰将随着春运传至缺医少药的乡村地区。
3. 通常来说，感染后三个月内重新感染的可能性很低；但是半年后，这个可能性就会明显增加。美国CDC建议，自岀现感染新冠起，三月后可以考虑接种疫苗包括加强针。许多学者认为，混打不同制作途径和作用机制的疫苗可能有利于激发更广谱更强的免疫力。
4. 针对国内下波疫情，张玉蛟教授建议：第一，疫苗加强针至少每半年到一年接种一次，在安全的前提下，尽早为高危人群接种加强针；第二，提高疫苗有效率刻不容缓，双价或多价疫苗是必经之路；第三，提高广大农村小城镇医疗机构新冠诊治水平。

30%-80%的感染率，我们准备好了吗？

2022年的最后两个星期，正当海外华人医生忙着给国内民众和医务人员介绍美国Covid-19新冠诊治的经验和数据时，一场席卷全国的Covid-19海啸把许多海外华人打得措手不及。
尽管，我们在美国已经经历了好几波Covid-19, 我自己也一直在临床一线，全家人及周围的朋友和同事也大多前后被感染，但是，谁也没想到，在不到一个月的时间里，全中国大部分地区的Covid-19 感染率一下子飙升到30%-80%。
在MD Anderson 癌症中心科研团队里的一个重要成员，这几天正焦头烂额地忙着办理回中国的签证，奔回去看望86岁的父亲：一个清华大学的退休教授，现在是北京ICU里的“大白肺”患者之一。
而 我自己，一个从2020年夏季就在凤凰新闻预警中国抗疫下半场“有多惨烈还不知晓”的医生，两天前在国内老家的父母还一再强调自己“一切正常”；转眼之间，他们双双Covid-19 阳性，血氧降到80%。与此同时，当地医院已经爆满，院长生病，医生告知医院已经收满Covid-19重症患者，最好不要入院……

两天前的夜晚，当我们用朋友寄来的试剂盒时，突然发现既没发烧又没咳嗽的父母阳了。我66岁的大姐，一个人在黑暗里忙着安排氧气瓶，激素药；我在慌乱中指导她怎么为90多岁的父母使用Paxlovid，上口服激素，吸氧……而我的二姐，大姐夫都已经病了。他们没有隔离服，没有手套，没有医用N95口罩，没有血氧仪，退热止咳药也才快递到。
在美国抗疫三年，我从未有过像今天这样的没有准备。 父母昨晚上所有的检测试剂，使用的药物和器材，都是朋友们在紧急状态下雪中送炭！明天，还不知会怎样？！
按照许多专业人士模型分析， 自2022年12月以来，中国已经有近4亿人被感染，占全国人总人数将近三分之一。

▎图/2022年12月31日，上海交通大学医学院附属仁济医院门急诊大楼里，前来就诊的感染者。

感染海啸为什么会突然出现？并且重症比我们预期的多？

1. 国人缺乏足够的免疫力
评估新冠病毒的毒力，不仅仅看病毒本身的致病性，还要看人群免疫能力。在全球范围内，中国的人群免疫力属于较低的水平。严格来说，中国尚未经历全国性的第一波。而在欧美和新加坡等地区，人群通过疫苗接种和自然感染获得了较高的免疫屏障。那怕是非洲等发展中国家和地区，在经历了一波又一波的自然感染，已经形成了一定程度的群体免疫。所以即便是同一个奥密克戎突变株，在别的国家与地区已经较“温和”，但在刚刚面临第一波感染潮的中国，依然具有相当的“杀伤力”。
疫苗被普遍认为能降低重症和死亡风险。而在中国，2022年疫苗的接种率，尤其是加强针，并未明显加强。许多人距离接种最后一针疫苗已经过去了近一年，这意味着保护力的明显衰减。

2. 疫苗的有效率有待提高
香港疫情的真实世界研究显示，尽管三针灭活疫苗在三个月内能够有效预防重症和死亡，但三个月后保护力出现大幅下降。而预防奥密克戎变异株的感染，灭活疫苗更显得力不从心。
3. 短时期内感染基数太大
当前，奥密克戎变异株传播力和免疫逃逸能力增加，感染人群呈指数增长。加上冬季是个呼吸道感染传染病高发期（包括病毒性流感，普通感冒，细菌性肺炎等），感染病毒指数增长，民众腹背受敌。由于感染人群基数太大，导致在每一家医院，重症显得十分常见。武汉协和医院的重症率占入院门诊病人的三分之一。

免疫负债：三年的封控，既保护民众不受感染的同时，但又人为地造成群体缺乏对常见病毒和细菌的免疫力

根据法国的一项研究，免疫负债(immunity debt)是由于缺乏接触常规细菌和病毒造成的。三年的封控，保护了民众不受Covid-19感染，但同时又人为地造成群体缺乏对常见病毒和细菌的免疫力。
在没有足够的群体免疫，民众就是温室大棚里的花朵，经不起风雨。暂时的封控是为群体免疫做准备，也是为强化医疗配套做准备。而放开是迟早的事，我们承担不起永久的封控。况且，以奥密克戎的传播能力，我们已经到了想封也封不住的时候了。
当大棚突然被打开，不仅奥密克戎传开了，还有流感病毒，细菌性肺炎……. 许多民众对这一切毫无准备，包括我自己的家人，尽管我一次又一次地提醒他们。
遗憾的是，我们应该去接种Covid-19疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗，应该准备药品、呼吸机、ICU床位，但我们没有做好这些。

▎图/2022年12月28日，宁波某村卫生室内，医生对两位老人进行问诊。

免疫老化：海啸高峰过后，老年人仍处于危险境地

新年刚过，“阳”过后的年轻人纷纷走上街头，庆祝悲伤的2022年的离去；正常生活和生产的恢复正在路上。
然而，老年人的噩梦才刚刚开始。年龄大的人，即使是接种了三针灭活疫苗，他们的免疫力也极为有限，这就是所谓“免疫老化”。况且，中国80岁以上的老人，接种三针灭活疫苗的比例也只有40%左右。低于美国的近98%。
由于老年人的病情恶化和死亡通常延后一个月左右，加上春运就要来临，另一波Covid-19高峰将随着春运大军传至遥远的乡村，一个中国人口的腹地，一个缺医少药的地方。我们再不能缺乏准备。
中国是崇尚孝道和关爱老人的社会。面对突如其来的疫情高峰，我们应该更加关注老人和有基础病的高危人群。然而，面对疫苗的功效和接种状态不明确的情况，在Covid-19高峰时期，除了核心家庭成员之外，我建议大家把药品、水果蔬菜和你的爱放在老人门口，尽量避免推门而入，减少把病毒传给“免疫老化”的父辈。
老张医生的几个老年病人，就是在美国Covid-19高峰期间，在没有接种疫苗的情况下，因为孙儿孙女的一次探望而感染病毒过世的。
我不希望这样的事再次发生。

免疫杂交：二次感染与感染后接种疫苗的争论

西方国家的临床数据显示，Covid-19第一波后， 尽管机率明显降低，但再次感染Covid-19的确可能。而这个可能性的大小，取决于被感染后的时间，疫苗的有效率和接种时间，病毒变异以及当地疫情的现状。
通常来说，感染后三个月内重新感染的可能性很低；然而，半年后，这个可能性就会明显增加。尽管，再次感染的症状可能会轻一些，但是我们还需要更多的研究。

美国CDC的研究发现， 被Covid-19感染过的患者，如果不接种疫苗，他们被再次感染的几率比感染后接种疫苗的人明显增高。由于疫苗接种能够在Covid-19自然感染所获得的免疫力的基础上增加免疫力，美国CDC建议， 自岀现感染新冠起，三月以后可以考虑接种疫苗包括加强针，尤其是有基础疾病、生活在重灾区或以变异病毒为主的地区的民众。
尤其重要的是，我们发展和采用针对变异病毒的双价甚至多价疫苗，这将会有更加有效地减少感染机率和发展成重症的可能性。同时，许多学者认为，混打不同制作途径和作用机制的疫苗，包括通过自然感染，可能有利于激发更广谱更强的免疫力，所谓免疫杂交优势。

▎图/去年12月27日，云南省第一人民医院急诊科里涌满了感染的病人。近期，本轮疫情蔓延至云南，多地医疗机构出现挤兑情况。

下一波感染浪潮来了怎么办？60%左右的感染人群相当于接种了一剂天然疫苗？

值得庆幸的是，第一波的疫情既是坏事，也是好事，因为感染过并已经恢复的的民众相当于接种了一次强化活疫苗。如果第一波带来60%-80%的人群感染，这60-80%的人群就相当于接种了一次天然疫苗。因此，尽管第二波无法避免，但是其强度和广度将大幅度下降。
然而，这种天然疫苗建立的免疫屏障可能会因新的变异而被损害。美国就经历了德尔塔和奥密克戎两大波峰。这个就是为什么全世界，包括WHO对中国疫情的变化追踪和病毒基因分析，尤为关注。
更要强调的是，老年人，有基础疾病的人，由于免疫功能的“老化”和“低下”，即使是有过自然感染，他们依然是被再次感染的高危人群。也就是说，压在他们头上有三座大山：免疫负债，免疫老化，缺乏免疫杂交优势。
许多人可能不知道，在人类还没有发明抗生素，疫苗的年代，人类的平均预期寿命，才有30-40岁；许多人都在早年倒在传染病的路上，这是中国也是世界几千年的历史。而现在，中国人的人均预期寿命已经增加到78岁。科学知识的更新和普及，更先进的疫苗、抗生素、抗病毒药的开发，才是战胜疫情最终的法宝。
根据目前中国的现状， 应对下波疫情攻击，我建议：
1. 疫苗加强针至少每半年到一年一次。在安全的前提下，尽早为高危人群接种疫苗加强针。
2. Covid-19还会继续变异，而针对原始病原株的灭活疫苗的功效将越来越低。提高疫苗有效率刻不容缓；双价或多价疫苗是必经之路。再不能坐失良机。有些事情，越晚越被动，最后变得进退两难。
3. 提高广大农村小城镇医疗机构Covid-19诊治水平。普及行之有效，规范化并简单实用的诊治方法。
Covid-19的全球暴发就要结束，但我们的工作才刚刚开始。实事求是，脚踏实地，我们才能迈出更加坚实的一步。