4位专家解疑：都说“无症状”是大多数，可为何我们如此痛苦？

秋月

4位专家解疑：都说“无症状”是大多数，可为何我们如此痛苦？

医学界
2022年12月23日 20:01:27 来自上海市
虽然以往的疫情数据和相关研究均表示，奥密克戎的无症状感染者占比最高，但这一结论却在“放开”后引发了广泛的疑惑：为什么感觉身边的大部分感染者都是有症状的？
撰文 | 汪航、凌骏、田栋梁
近期，随着奥密克奥变异株在我国的大流行，越来越多的感染者通过社交媒体分享自己的新冠症状，包括发烧、咳嗽、咽痛、鼻塞、肌肉酸痛等等，大多数感染者表示自己至少有1-2个上述症状，或者有更多。人们似乎感觉到，周围很少有无症状的感染者。
对于这一现象，复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏表示，北方有症状的病人比例比南方高很多，上海有症状的病人比例介于北京和广州之间。他还提醒，要警惕高龄老人的“沉默性缺氧”。
就在同一天，北京朝阳医院心脏中心副主任刘兴鹏通过微博发出警示：北京的变异株感染后大多数人都有症状，而且还挺重；该病毒导致肺炎的风险被低估了；对于那些平时看上去还算健康的高龄老人来讲，奥密克戎是压倒他们的最后一根稻草，感染几天后突然出现病情急转直下者很常见，需要高度警惕。
连日来出现的感染者自述和医生警示，让人重新关注奥密克戎的致病力。本月初，广州公布的数据显示，该市本轮疫情累计报告本土阳性感染者16.27万例，其中约90%是无症状感染者，只有4例重症和危重症。
更早前，中国疾病预防控制中心今年6月披露了上海疫情期间33816名“非重症奥密克戎感染者”的临床数据，结果显示，风险组和非风险组中，无症状感染者分别为76.2%和78.6%。所有轻症患者最常见的症状是咳嗽和咳痰，其次是疲劳，只有4%的轻症患者出现发烧。33816名感染者中，有22名患者发展为重/危重症感染，99名患者被确诊为肺炎。
虽然以往的疫情数据和相关研究均表示，奥密克戎的无症状感染者占比最高，但这一结论却在“放开”后引发了广泛讨论。有医生告诉“医学界”，北京的发烧病人多，无症状感染者相对较少，绝对不会有90%以上是无症状感染。
更多人开始疑惑，为什么身边的大部分感染者都是有症状的，无症状感染者去哪了？
事实上，我国今年6月发布的第九版新冠防控方案曾对“无症状感染者”有明确定义：新冠病毒病原学检测呈阳性，无相关临床表现，如发热、 干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等可自我感知或可临床识别的症状与体征，且CT影像学无新冠肺炎影像学特征者。
按此定义，有发烧、咳嗽等任何临床表现的阳性人群都不应被称为无症状感染者。当下，国内正经历疫情感染的高峰期，为什么各方面对无症状感染者有如此不同的结论？普遍有症状是否意味着病毒致病力增强了？感染高峰过后，会形成免疫屏障吗？
针对这些问题，“医学界”对话了四位相关领域知名的医学专家，他们分别是：北京大学第一医院呼吸和危重症医学科主任王广发、广州医科大学附属市八医院感染病中心首席专家蔡卫平、解放军总医院呼吸与危重症医学部教授刘又宁、复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科主任宋元林。
以下为专家们对相关问题的回答：
医学界：防控政策放开后，大家对这波疫情有个普遍的困惑，就是感觉身边感染了的人几乎都要经历发烧、咽痛等过程，极少有真正的“无症状者”，这和过去的疫情通报数据有很大不同，你觉得是什么原因？
王广发：因为此前采取的是常态化核酸检测，筛查面广，“阳性”也都在非常早期发现。其中就有一部分人处于新冠病毒的潜伏期，还没出现症状。现在取消了常态化核酸检测，基本上只有发生了症状，才会去主动检测发现自己是被感染者。
蔡卫平：由于现在已经不再做大规模核酸筛查，无法估计到底有多少无症状感染者，但有症状的人一定会被发现，所以大家感觉都是有症状的病人。
每一种传染病流行期间都会有隐性感染者，就是所谓的无症状感染。但放开以后的情况跟封控时差不多的就是无症状和轻症，他们还是占98%左右，这点没有改变。另外，极少有新冠肺炎病人。
刘又宁：首先可能是病毒本身的差别，奥密克戎现在有几百种亚型。以北京为例，我认为这一次新冠感染的临床表现要比广州重，广州上一次报道称，14万人里有90%以上是无症状感染者，前几天我也对媒体提到过，北京的无症状感染者相对较少，发烧病人多，气温不同不可能引起如此大的差别。
其次，现在已经停止了大规模的核酸筛查，无法统计无症状感染者真正数量，有些人自己在家里做抗原，但也是有症状后才会做，自然就低估了无症状感染的发生率，所以现在难以准确估算无症状感染者的具体数字，但我认为北京绝对不会有90%以上是无症状感染。
以上数据来自北京地区的初步认定，还没得到科学证实，我国其他地区，特别是南方现阶段是否仍保持高比率的无症状感染，也是疑问。
宋元林：从我自己的体验和临床观察来看，这波疫情感染者普遍都会出现一些症状，无论是轻型还是普通型，轻型的症状也比较明显。
原来的感染者都发现得比较早，症状还没有出现就被统计为“无症状”。而现在不做常态化核酸，真正的“无症状”并不知道被感染了，发声的、就医的，都是出现明显症状的人。
此外，现在是冬季呼吸道传染病高发季，气候干燥，国外就已经出现了包括新冠病毒在内，多种病原体合并流行的形势。各种原因，都有可能导致看上去这波疫情症状，比上半年要更重一点。
但这些都只是推测，真正要解释这个问题，只有等这波疫情后，把所有的数据进行汇总，得出一个真正的比例后才能加以分析。
医学界：你对无症状感染者是怎么定义的？现在很多人都表示“有症状”，这意味着病毒致病力增强了吗？
蔡卫平：无症状就是无新冠相关症状，现在朋友圈里大家晒的基本上都是新冠相关症状。致病性增强表现为肺炎占比增加或者是重症比例增加，但目前还看不到这样的趋势，大家的症状还是局限在上呼吸道和发烧。
刘又宁：两年以前我就把无症状感染者分成了三类，第一类是处于潜伏期，核酸阳性，刚开始没症状，后来发病的人群。第二类核酸是阳性，一直到核酸转阴都没有什么临床症状，但这部分人抗体呈阳性的，说明感染后有了血清学反应。第三类我称其为“健康病毒携带者”，即核酸阳性，有流行病病史，周围也有人感染，但是这部分人不仅没有临床症状，在连续几次抗体检查和早期IgM（急性期的抗体）、后期IgG（长期或永久性抗体）中也都是阴性的。
从严格的概念来说，第三类不应该称为感染，所以我把它叫做“健康病毒携带者”，最近也有权威专家提倡，不要把无症状感染者称为病人，这个呼吁我在某种程度上是赞成的，病人总得有临床症状。
宋元林：无症状感染者就是没有任何症状，包括发烧等。
目前没有明确的证据表明病毒致病力有发生明显变化，仅凭目前观察的情况不足以说明问题，需要等到最后大数据出来，有多少感染？多少重症？多少死亡？年龄分布如何？事后做一些横断面的研究，才可能得到结论。
医学界：现在来看，青壮年在感染后出现高热、咽痛等症状，很多人苦不堪言，从这个现象来推测，你觉得这会增加老年人群感染后的风险吗？
王广发：老年人和年轻人不一样。年轻人一般是症状越重，病情也越重。但有些老年人因为（免疫）反应不上来，可能病情严重，但症状不明显。有时候病得特别重，反而是低体温，甚至致休克。医生判断病情不是只根据某一个指标，而是综合评判。
蔡卫平：老年人肯定会比年轻人更容易变成重症，主要是容易合并细菌性肺炎或者基础病加重。还有待在家里活动减少导致血栓形成。这3个因素老人都要小心并提前预防。
刘又宁：从目前收治的情况来看，重症病人并不是极少数。大部分患者现在都在居家观察，疫情还并不是那么可怕，并且症状恢复多数在三五天之内，用一些对症治疗的药就好了，但应该警惕的是，虽然奥密克戎致病性比较温和，但是发病基数要是很大的话，临床压力和由此造成的医疗挤兑也是不容忽视的。
元旦前后，我们第一个高峰到底会有多少人感染？比较可靠的说法是10%-30%的人感染，千万不要小看这10%，14亿人口就是一亿四千万，所以带来的医疗冲击是很大的。另外，既然基数大了，哪怕是像流感那样死亡率低，重症率低，但重症住院和死亡的绝对人数还是会增加的，所以这一点我们要格外警惕。
我还想强调，新冠的直接死因都是肺炎导致的呼吸衰竭，许多肺炎并不发生在病程急性期而是患病5-10天内，也有人曾一度缓解后再发生肺炎。不同年龄层都有肺炎发生，但老年人居多，最大危险因素是从没接种过疫苗，其次才是老年、慢性病、肥胖等因素的叠加。对这些人如有条件进行无创的氧饱和度监测，对及早发现肺炎、呼吸功能障碍很有帮助。
宋元林：症状轻重并不只和病毒毒力相关，也和感染者的免疫力有关。感染同一个病毒，有的人就比较轻，也有一些人原本身体很好，但反而症状特别重，这是因为他/她的免疫反应比较强。
短暂的高热、咽痛这些症状，不是判断老年人是否存在危险的唯一指标，还是要看是否有高危因素，比如基础病、免疫抑制等。作为家属，首先要给老人降温。若出现高烧3天不退，或者有呼吸困难、本来就有基础病的，就要及时送医。
医学界：这波感染高峰过后，会形成免疫屏障吗？对于感染过的人，接下来需要注意什么？
王广发：这波疫情会形成一定的免疫屏障，反过来使得疫情趋于缓和。我认为这要等到春节以后大概两周左右，全国疫情态势就会往下走。
对于感染过的人，绝大多数短期内不会出现再感染，有极个别的特例，就是免疫功能低下的患者，他们产生不了足够的抗体。如果真的有人出现新冠反复感染，那就要去医院查查自身免疫的情况了，是否存在比如细胞免疫的缺陷。
大部分人无需恐慌。转阴后可正常上班、外出活动。但要注意，现在本就是冬季呼吸道传染病高发季，公共场合最好佩戴口罩、适度保持社交距离、平时勤洗手，保持良好的卫生习惯。
蔡卫平：一定会形成免疫屏障。既然能自己好了，一定就是产生了针对奥密克戎的体液和细胞免疫反应，这些免疫能较强地维持至少半年，甚至更长。所以再次感染奥密克戎的可能性极小。当人群70%以上都对奥密克戎有免疫的时候，大流行就会明显缓和下来。
刘又宁：我们现在的做法实际上就是希望建立起免疫屏障，我国此轮疫情第一波感染高峰才刚刚开始，有的地方可能到了，有的地方还没有到，所以很难预测这一轮疫情后二次感染的几率，一般认为，首次感染后三个月到半年内很少发生二次感染，网传两三周内发生二次感染的病例不可相信，也可能首次感染没彻底康复或又患了流感等。国外报道奥密克戎二次感染几率在20%左右，对于再感染BQ.1、XBB等几率会稍升高。
至于二次感染是不是比第一次更严重，目前看还很难下结论，很多报告说二次感染的症状表现比第一次轻，也有个别的报告说二次感染的老年人死亡率会升高，总之，我觉得目前还需要继续观察，等到我们自己的大样本数据出来后，才能够搞清楚这个问题。
宋元林：会形成一定的免疫屏障，而且我认为相比国外之前的疫情波，（免疫屏障）形成得会更快，因为我们短期内就有大量人感染，加上马上面临春运大迁徙。
也不排除未来由于大量人群感染，病毒再次发生变异，导致建立起的免疫屏障被重新打破。但这纯粹只是一种可能性，并且短期内也不太会发生，对于公众，这并不是目前值得担忧的问题。
除非像德尔塔变化到奥密克戎一样，出现了一个全新变异株，否则绝大多数免疫功能正常的人，感染后很长一段时间内不会二次感染。时间久了，也还会有新的疫苗接种计划，提高保护力。
值得注意的是，现在是呼吸道传染病高发季，新冠康复了，不代表不会被其他呼吸道病毒感染。因此转阴后，大家公共场合还是尽量佩戴口罩、做好个人健康防护，但无需产生恐惧心理，刻意回避与外界接触。
（燕小六对本文亦有贡献）