住院重症率达30%？为何与去年上海相差很大？是BF.7毒性增加了？

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住院重症率达30%？为何与去年上海相差很大？是BF.7毒性增加了？
肿瘤情报局
2023年01月04日 17:11:32 来自北京市

文/张作风 加州大学洛杉矶分校流行病学系主任，终身教授，凤凰网《肿瘤情报局》特约专家
核心提要：
1.有报告称，武汉五大医院的住院重症率在25%-60%之间。该数与2022上半年上海0.5%的重症率差别较大。首先是由于统计方式不同：上海数据将所有感染者作为分母，而武汉数据的分母仅为住院病人。其次，去年上半年上海医院收治了几乎所有患者，所以重症率被轻症和无症状者“稀释”；而武汉目前住院患者症状普遍较重，拉高了整体重症率。
2.根据全球数据，目前全球流行的奥密克戎BA.4和BA.5的平均致死率，相比上半年流行的BA.1和BA.2有所下降，这表明BA.4和BA.5的毒性并未加强。由此也能推断奥密克戎BF.7（BA.5.1.2.7）的毒性并未比其他奥密克戎变异株强。
3. 国内之所以出现疫情“快速过峰”（快速达到重症、死亡高峰），是病毒提前隐匿传播、灭活疫苗效力低、城市人口密集、冬季空气污染、取消隔离措施等多重因素共同导致的。“快速过峰”可能导致严重的医疗资源挤兑。中国需要尽快加强社交距离限制，保证药物充足供给，尽量推迟新冠感染高峰期，避免医疗挤兑。
4.目前并无数据表明奥密克戎新版本XBB.1.5在传染力、重症率、致死率方面相比其他奥密克戎毒株有所提高。包括XBB.1.5在内的奥密克戎感染基本都会导致胃肠道症状，但一般比较温和。为预防XBB.1.5及未来更多的新突变，需要对老年人和高危人群注射二价mRNA疫苗加强针。

中国目前正处于新冠流行的骇浪。据悉12月1日至20日，全国累计估算感染人数达2.48亿，人群累计感染率达到17.56%；12月20日单日，全国估算新增感染人数为3699.64万，单日新增感染率为全国人口的2.62%。此次疫情暴发运动速度之迅猛，感染病例之巨大，在世界新发流行病史中是没有先例的。随着疫情大量暴发，重症病例的海啸也会接踵而来。

▎图/ 1月3日，上海，中山医院走廊里挤满了住院的高龄患者
如果可以推后新冠高峰期并削平重症峰值，保证有效的针对奥密克戎感染的二价疫苗进口和有效抗病毒的早期治疗药物，准备足够的医院床位和急症监护病房，新冠感染所致的重症和死亡会得到有效控制。
在此次大流行过程中，很多朋友问，为什么这次流行感染者的症状大多比较重？为什么流行会这么快？为什么观察到的重症率这么高？为什么有那么多老人辞世？这些问题都和国内主流行株的毒性有关吗？

中国目前流行的BF.7(BA.5.1.2.7)毒性如何？为什么和去年上半年上海新冠暴发时所估计的0.5%的重症率差别很大？

有零星报告，本轮新冠住院重症率非常高。据武汉数据，在65138名住院新冠病人中，重症病人数是19781人，占住院总数的30.37%。该市五大医院的住院重症率都在25%到60%之间。这个数字为什么和上半年上海新冠暴发时所估计的0.5%的重症率差别很大？
第一个原因是“分母不同”。该市的住院重症比例，分母是住院病人。而上海上半年估计的重症率数据，分母则是所有的新冠感染病人。
第二个原因是，由于床位限制，并非所有需要住院的病人都能住进医院。该城市共有病床数63712张，如扩容20%，则为78908张。假设新冠感染中，10%的病人需要入院治疗，平均住院7天，则每天平均可收治11273名病人。假设该市（人口数1100万）新冠感染率在20天内达到50%，则每天的平均病人数为27.5万人，其中2.75万人需要住院，则可能有将近59%的病人进不了医院。如果这些病人也可住院的话，住院重症率就会有所下降。
第三，如果假设该市有50%的感染率，则有550万名新感染，重症19781人，推算的新冠感染平均重症率为0.36%；如果该市的实际感染率是30%，重症率则为0.6%，也和上海2022年上半年估计的0.5%重症率相近。
所以，目前国内所观察到的重症患者增加，可能是因为发病感染的急骤加强，感染病人基数的大量增加所致，并非奥密克戎BF.7毒力增强引起重症和死亡率提高。

▎图/上海新冠救治专家组成员、上海交通大学附属瑞金医院副院长陈尔真1月3日对《人民日报》旗下的"大江东工作室"表示：“ 现在看来，确实和大上海保卫战（去年春天）时期不太一样。当时上海60多万感染者，是通过核酸全检筛查出来的，其中隔离在方舱的，很多是无症状。现在上海疫情传播范围非常广，可能已达人口的70%，超过当时的二三十倍了。从绝对数来说，大家必然感到，有症状的人比较多。”

2022年下半年全球主流行的奥密克戎BA.5和BA.4是否比上半年主流行的奥密克戎BA.2和BA.1的毒性高？

全球、美国、新加坡、日本和韩国均未发现奥密克戎BA.5比BA.2毒性高。奥密克戎BF.7(BA.5.1.2.7)属于BA.5，该亚变种和BA.4是2022年下半年在全球流行的主流行株。按照全球新冠数据分析，2022年上半年流行的BA.2/BA.1的平均病死率是0.397%，下半年的BA.5/BA.4的平均病死率是0.29%。按照全球数据分析，下半年的BA.5/BA.4的毒性并不比上半年的BA.2/BA.1高，相反还相对温和。
美国数据也和全球数据相呼应：美国BA.5/BA.4的平均病死率是0.518%，而BA.2/BA.1是0.643%。美国病死率相对较高，主要是因为美国仍有30%的人群没有接种新冠疫苗。全球以及美国的数据都支持BA.5相比BA.2的毒性并末加强，反而相对减弱。
同时通过对新加坡、韩国、日本的观察，也没有发现奥密克戎BA.5比奥密克戎BA.2的毒性高。由此推断奥密克戎BF.7（BA.5.1.2.7)的毒力并没有比其他的奥密克戎强。

▎图/该图展示了疫情不同发展阶段，不同流行毒株导致的病例数和死亡率，其中灰色柱状为病例数，蓝色曲线为死亡率。可以看到和之前的变异株相比，奥密克戎毒株感染的人数大大增加，但死亡率没有出现明显提升。图源：世界卫生组织

为什么会出现疫情“快速过峰”的特征呢？

在12月7日政策转向后的20多天内，为什么会出现新冠感染的海啸样暴发呢？
第一个可能的原因是，以往的封堵措施并没有充分有效控制疫情，新冠疫情很可能在政策放开前数星期或数月间已经隐性暴发。第二个可能是，灭活疫苗本身对新冠感染率的保护基本没有，而且由于长期封控，中国人群对新冠病毒暴露减少，免疫能力长期处于较低水平。第三个原因是，取消了对新的新冠感染者的隔离措施和社交距离的要求，导致感染扩散。第四个原因是，中国城市人口密集，可能造成空气中病毒载量上升。第五是放开时间正值冬天寒冷季节，伴随着其他呼吸道感染病的流行，可能会有部分其他呼吸道感染病人被误判为新冠感染。第六是冬季的空气污染，也有可能加强传播。
要采取限制流行超速、感染数暴增的措施，包括对感染者居家隔离的明确规定，社交距离和聚集规模的限制，对发烧药和有效新冠口服药的足够库存和供应，紧急对老年人和高危人群接种对感染有一定保护作用的mRNA二价疫苗。这样的措施可以缓解感染数的骤升，以推迟新冠高峰期和削平重症峰值。“快速过峰”可能导致感染基数大量上升，重症病例增加，医院负荷加大，造成严重的医院和重症监护室挤兑，以及原可避免的新冠死亡增加。
中国周边很多原本采取消零政策的国家和地区，在去年上半年放弃清零政策前，有步骤准备地提高了人群疫苗接种率，大量增加了有关对症治疗药品和有效新冠口服药的库存以满足开放共存后的必要需求，有计划地增加了重症监护室和重症医护人员的培训，充分提供了新冠感染居家隔离的需求。更重要的是，这些国家在放弃清零政策后，开放是逐步的，所以感染上升到峰值也是滞后的。例如日本从感染上升到峰值的时间是55天，香港是52天，韩国是53天时间，越南是71天，都没有出现“快速过峰”的状况，有效避免了严重的医疗尤其是重症监护室的挤兑，使得开放后的病死率持续平稳并维持在相当低的水平。

▎图/中国国家传染病医学中心主任张文宏日前在“科学防疫健康为民”的专家视讯讲座上，对农历春节将涌现的返乡潮表达忧心。他指出，中国这一波疫情感染率已经非常高，许多大城市已超过50%，农历春节将达到80%。他呼吁民众减少年终聚集，这对疫情蔓延可以起到很大的抑制作用。

按照目前国内新冠的快速流行趋势，医疗系统可以有效承受病人和重症的增加吗？会发生医疗挤兑吗？

目前全国各地“快速过峰”速度不一，上海则处于相对滞后状态。以上海为例来推演。2020年，上海市各级各类医疗卫生机构总数达5905所（含村卫生室），其中有医院405所，基层医疗卫生机构5292所，专业公共卫生机构107所，其他机构101所。全市医疗机构实际开放床位16.15万张。如果50%的床位给新冠中、重病人住院，则有80750张床位。全国ICU床位比例为4.37/十万人，但上海可能会更高一点。如果按照10/10万来算，2022上海人口为2500万人，应该有2500张ICU床位。同时有80750张新冠床位。如果按照平均住院7天来估计，上海每天有11536张新冠病床，358张重症监护病床来收治病人。如果按照国外经验把重症监护床位扩容一倍的话，上海可能会有716张重症监护床位。
如果上海在20天中，感染人数占总人口的10%。如果按照住院比例是感染人数的10%，重症率是0.5%来估计，则总共新冠感染为250万人，平均每天12.5万人感染，12500人住院，重症625人。按照目前的新冠病房数和重症监护床位数，上海医疗系统可以医治新冠住院病人。也就是说，如果上海能够采取有效措施，把感染高峰后移并削平重症高峰，以每20天10%的感染率增长的话，上海可以在半年左右平稳渡过疫情期，不会造成严重的医疗挤兑。但如果感染高峰不能有效后移，则需要医疗资源做更大挖掘，包括社区早期抗病毒治疗方案的应用以降低重症发生率，增加社区对中症患者的治疗床位等，才能缓解医疗资源的挤兑。
以全国数据推演，2021年全国估计床位是7692500，ICU是63993（王锡玲，2021，《中国卫生资源杂志》）。如果50%的床位给新冠病人住院，可以有3846250张床位。如果ICU扩容一倍，则可以有127986张ICU床位。按照平均住院7天估计，全国每天可用床位是549464张，重症监护床位是18283张。但按照20天2.48亿新冠感染的速率，平均每天新感染数为1240万人，按照10%需住院率是124万病人（但每天可用床位只有55万）；按照上海0.5%重症率估计，每天重症数是6万2千人（但每天可用重症监护病床只有18283），因此大量需住院和需重症监护的病人得不到必要的医治。
应该注意到，疫情发展呈指数趋势，所以平均数估计并末充分体现疫情风暴的凶恶。按照国内目前的疫情发展速率，如不立即采取措施有效推迟感染峰值、降低重症数，可能的医疗和重症挤兑在所难免，后果会相当严峻。

我们是否需要对XBB.1.5毒株担忧？

根据美国疾病控制和预防中心的最新数据，奥密克戎新版本XBB.1.5已占美国新冠感染总数的约40%。XBB.1.5是奥密克戎XBB变体的近亲，它是奥密克戎BA.2.10.1和BA.2.75亚变体的重组体。美国疾控中心认为，目前没有迹象表明XBB.1.5毒株会导致比其他奥密克戎病毒更严重的疾病。美国全国各地的整体疫情住院率都在上升，但在XBB.1.5毒株高水平流行的美国东北部地区，住院率并没有出现不成比例的增长。

▎图/该图显示，XBB.1.5已经占到了美国当前感染毒株的40%左右
有人认为XBB.1.5有可能存在传播能力的上升，但是目前没有数据支持，至少现在没有发现明显的毒力增强。世界卫生组织报告称XBB已在至少70个国家被发现。XBB在2022年10月后曾在新加坡流行，但也没有引起病死率的增高。
有人认为，XBB.1.5会引起胃肠道反应。其实奥密克戎感染基本上均可能导致胃肠道症状，但是一般都比较缓和，仅需适当补充水分，以避免腹泻和发热导致的脱水。若非非常严重的腹泻，则不需药物治疗。
当下最重要的是，为了预防XBB.1.5以及未来更多的新突变，需要使用有效的二价mRNA疫苗进行加强注射，以增强免疫系统以抵抗较新的亚变体。紧急批准和加强接种新冠二价疫苗（针对原始病毒和奥密克戎）对于65岁以上的人和患有基础病的高危患者尤其重要，可以预防部分感染，减轻感染后的症状，减少住院和重症可能，使死亡风险下降。接种和加强mRNA二价疫苗是保护老人和高危人群的重要预防措施。