新冠到底该怎么治？村医和专家展开了一场“大论战”

白乙

新冠到底该怎么治？村医和专家展开了一场“大论战”医学界
2023年01月08日 17:46:54 来自上海市
大城市专家批评乡村医生的治疗方式是“不负责任的错误行为”，认为“四件套”过于简单粗暴。但在部分乡村医生看来，这些专家的建议“不接地气”，村医没有充足的医疗资源，“四件套”是治疗新冠的最后一道防线。
撰文 | 汪航、宋昆仑
连日来，围绕新冠病毒感染后的治疗方案，大城市、大医院的专家们和乡村医生们之间正在引发一场“大论战”。
公立大医院的医生们普遍认为，治疗新冠要规范，要对症下药。无症状感染者不吃药；轻症患者多休息，即便不用药大多数人也能自愈；如果症状较严重，则需要服用针对新冠的抗病毒药，以及选择缓解症状的药。在他们看来，用药是一门学问，需要综合考虑病史、药物之间的相互作用、病程和毒副作用等因素。如非必要，不使用抗生素和激素。
与之形成对比的是，在一些私人诊所和乡村医生处，“抗病毒+抗生素+激素+退烧药”的“四件套”成为新冠治疗的主流方式。一些村医会在询问病症后，为患者输液或打退烧针，开具的药品种类很多、很杂，一般包括抗生素、退烧药、感冒药、维生素和中成药等等。有人看到，在一张长宽不到10厘米的方块纸上，有的村医放上12粒药，让患者一次性地服下。
面对不同地域、不同层级医疗机构间的治疗差异，大城市的医疗专家批评乡村医生的治疗方式是“不负责任的错误行为”，认为“四件套”的治疗方式不分人群和病情，不顾激素和抗生素滥用的危害，过于简单粗暴。
但在部分乡村医生看来，专家们的建议“不接地气”，村医没有充足的医疗资源，也没有诊疗新冠患者的经验，输液、打针和抗生素能帮助病人快速缓解症状。也有新冠患者现身说法，后悔自己没尽早使用“四件套”，直到进展为肺部感染后，感叹“村医的实践远比专家的理论好用”。

河南汝州某村卫生站的医生在联系购买药品。（拍摄：宋昆仑）

“四件套”在乡镇村盛行已久

“医学界”从多名乡村医生和患者处了解到，“抗病毒+抗生素+激素+退烧药”的治疗方案在很多乡镇卫生院、村卫生室和私人诊所中，应用较为普遍，特别是对于发热患者，使用抗生素和激素治疗，几乎是部分乡村医生必用的选项。
据悉，“四件套”中的抗病毒药物多为利巴韦林；抗生素主要用于治疗上呼吸道症状，例如选用头孢等；激素大多使用的是地塞米松注射液；退烧药则常用安乃近、扑热息痛等。
山东某县的一名村医告诉“医学界”，即便没有抗原和核酸来确定患者是否新冠阳性，但只要有发热、咳嗽等症状，诊所都会给予输液、打退烧针或吃药等治疗。
该村医表示，输液或肌肉注射是自己长期使用的治疗方式，能够在较短时间内缓解患者的高热、头疼等症状，老百姓的接受度也较高。在他的治疗方案中，抗生素和激素占有重要地位。
实际问诊中，他会根据患者对症状的描述和既往病史，选择对应的治疗方式。对于发热超过38.5度、无药物过敏和基础病史的患者，他会尽早输液或打地塞米松，并开具一些辅助治疗的药物，他较长使用的是抗生素阿莫西林和清热去火的中成药。
如果患者体温只是38度左右，该村医一般推荐患者吃药治疗。在其向“医学界”展示的常用药品中，罗红霉素、洛索洛芬钠片、复方氨酚烷胺胶囊或安乃近的组合较为普遍。通常，一包药有8粒左右药片，患者按要求·每日服用3次，连续服用三天。
当地新冠患者激增后，大量发热病人涌进了诊所，这名村医也随之调整了治疗策略：高烧和症状明显的患者，直接输液治疗。对于青壮年和低烧的患者，他会提前一天准备好上百包药品，以打肌肉针和开口服药的形式治疗。不变的是，无论是输液或吃药，处方里都含有抗生素或激素。
另一名河南省南阳市某县区的诊所医生也向“医学界”表示，近期前来就诊的发热患者激增，几乎都是高烧、咳嗽、咽痛等相似的症状。在他的方案中，多数患者都采用了输液和打退烧针、开消炎药的方式治疗，因为“起效快，患者能够早日摆脱身体不适和担忧情绪”。
对于抗生素和激素的使用禁忌与合理剂量，上述两名医生均表示，自己也有一定的了解，因此会建议部分儿童和危重症老人尽早去县城医院治疗，因为这些人超出了诊所的能力范围。其中一位医生解释称，“一旦有人在诊所出现意外，谁也说不清，所以一般不会收治特别严重的患者，对于多数症状轻微的患者，输液和打针治不会有什么大问题。”
除了一些乡村医生热衷于使用“四件套”的治疗方案外，实际上有的患者也会在出现症状后，主动向医生提出这一要求。一名生活在河南省周口市太康县的居民告诉“医学界”，他在发热后的第一天便自行服用了一片布洛芬，但症状没有得到有效缓解，他把原因归结为“药量太小”。
次日，他去县城的一家卫生院，排了近一小时队才挂上了吊瓶，为防止症状反复和家人感染，他还特地在卫生院买了药，其中包含抗生素头孢地尼、激素甲泼尼龙、退烧药安乃近和雷贝拉唑。
“我们这边从小就是这么治的，发烧了去诊所输液或者直接打退烧针，再吃一点消炎药，一两天就好了，也没见有什么副作用。”在他看来，“四件套”比单纯吃一种药更管用，他认为，“只要能治病的医生就是好医生。”

质疑声不断，为何却“疗效显著”？

村医“四件套”最近走红网络后，一些声音认为，“农村赤脚医生”借此打了一场“翻身仗”，正规大医院都治不好的病，被赤脚医生轻松解决了，这是“乱拳打死老师傅”。
与此同时，也有多位专家公开指出，如果不区分新冠患者的病情，一上来就用“抗生素+激素+普通抗病毒药”，风险极大，不能将这种错误做法推而广之。
一个不被大城市医生认可的治疗方案，为何患者却普遍反映“疗效显著”？对此，复旦大学附属中山医院感染病科主任胡必杰告诉“医学界”，“四件套”的治疗方案的确覆盖了很多患者，但真正起作用的可能只是其中一、两种药。
“例如，大部分新冠患者使用糖皮质激素有效，少部分有细菌感染或继发细菌感染的患者使用抗生素有效，再加上还有退烧药，所以见效迅速。”在胡必杰看来，这一治疗组合被称为“赤脚医生常用方法”，但从科学用药的角度看，并不合适。
以糖皮质激素类药物为例，它被广泛应用于抗炎、抗毒、抗休克、免疫抑制等用途，在新冠肺炎的治疗中，主要是用来抑制体内的过度炎症反应。胡必杰介绍，新冠肺炎是一种自限性疾病，当人体内病毒载量过多，机体免疫系统会被激活，从而去攻击病毒。
然而，若炎症细胞因子产生过多，这套免疫调节机制“失控”，就会在攻击病毒的同时，也杀害自身的组织器官，造成过度炎症反应，甚至会造成人体的衰竭和死亡，而糖皮质激素类药物的作用恰好是通过抑制免疫，从而避免过度炎症反应，就能有效地缓解症状。
但问题在于，免疫被抑制住了，一系列麻烦会接踵而来。“免疫被抑制，病毒数量就会增加，不利于清除病原体，如果是细菌感染时使用激素，还有可能会加重肺部感染和产生一系列毒副作用。”胡必杰反对不分青红皂白就用激素的治疗方式。
但面对新冠病毒这一全新的病原体，胡必杰同时指出，激素确实可以在临床治疗中发挥作用。基于循证医学，对于有进展为重型和危重型高危因素的患者，如果早期小剂量、短程使用激素，能减少重症肺炎的发生几率，降低死亡风险。这一方案也被写进了上海市新冠病毒基层诊治规范中，但具体使用人群和用量均有讲究。
胡必杰介绍，目前正规医院在治疗新冠患者时，会要求医生准确衡量激素的使用条件，也有一些年轻医生识别不出或是不敢轻易使用激素，所以治疗效果看上去没有村医显著，但其实是在最大限度地避免药物滥用，减少毒副作用的发生概率。
早在非典时期，为了抢救生命，激素类药物曾被大量用于紧急治疗，激素的副作用也曾导致部分患者出现股骨头坏死和肺部继发真菌感染等多种并发症。胡必杰认为，虽然当下使用激素的情况比较普遍，但不太可能再发生类似“非典后遗症”那种情况了。
“治疗SARS时存在认识不足等问题，临床上存在激素使用剂量太大、时间太长的情况。现在大家达成共识，只需要短期、小剂量使用激素，就能把过度炎症反应控制住，据我所知，基层乡村医生是优先考虑病人的感受，如果能做到短期、小剂量使用，副作用也会减少很多。”胡必杰说。
如果没有明确的细菌感染，他也不主张大面积使用抗生素。《柳叶刀》杂志2022年初发布了一项迄今对抗生素耐药性全球影响最全面的分析，该研究估计，2019年抗生素耐药菌感染直接导致127万人死亡，间接导致495万人死亡。
“如果病原体诊断不清，盲目使用抗生素，除了增加医疗费用外，还会增加患者肝肾毒性反应，并且诱导耐药等，所以合理使用抗生素的前提，就是要强调精准诊断。”胡必杰表示，“四件套”过于简单化，而实际临床诊疗要复杂得多，他建议乡村医生调整一下治疗方案，提高治疗的精准性。

村医也有现实困境

对于乡镇医生来说，使用“四件套”有时候也是无奈之举。
李东磊（化名）是河南豫北的乡村医生，两年前刚调往乡镇卫生院，爱人至今仍在村卫生室工作。他告诉“医学界”，随着感染人数激增，他们近期最常使用的药物组合是“利巴韦林+头孢类+地塞米松+布洛芬”，其中多数是注射剂。
作为有着多年临床经验的乡村医生，李东磊也知道不能盲目输液。据他介绍，从医院门诊取消输液，到基层限制输液，如今村卫生室、诊所和社区卫生服务站想要开展输液服务，必须获得静脉输液资质。
“资质获取是有门槛的，例如配备抢救药品和设备等，具备预防和处理输液反应的救护措施和急救能力，还要学习抗菌药物临床应用的相关规定和注意事项。”李东磊说，但现实要复杂得多，“比如当你看着一个高烧39.6℃的孩子在你面前抽搐而无药可服的时候，你不会首先考虑抗生素和激素的副作用，那个时候救命是主要的。”
他还表示，“这里不讨论治疗方式是否绝对正确了。当面对敌人冲来时，你有冲锋枪肯定是用冲锋枪，没有冲锋枪那手枪行不行？也行，甚至实在没办法拿着砖头也得上啊！”
李东磊回忆，当地感染人数激增后，卫生院曾经历过缺药的窘境，而他能做的，是根据自己的存货，合理分配给有需要的患者。对他来说，抗生素和激素是最后一道治疗防线，大多数患者在使用后会快速缓解新冠症。
“比如利巴韦林注射液还剩几盒的时候，我得考虑为后面高烧不退的患者留几支，那可能输Vc也管用，甚至采用放血疗法。”他还提到，很多患者会主动要求输液治疗，但受限于医疗资源，最终还是留给了39.5℃以上的高烧人群。
在经历了10天左右的严重缺药期后，现如今，在李东磊的诊室里，输液慢慢减少了，甚至有时候一天之内都无人输液，他说，“我相信每个医生都有自己的从业准则，也明白输液的优缺点，大家还是会衡量这件事的。”
针对“四件套”的喧嚣与争议，包括李东磊在内的多名乡镇医生均承认，这一方案确有不合理之处，但他们没有治疗新冠的丰富经验，如果治疗措施少了，又会担心发生漏诊、误诊等情况，所以只能一边治疗，一边总结、完善。
一位河南郑州市社区医院主任告诉“医学界”，对一些合并肺炎的非重症患者，他们都会用激素治疗，并且在一入院时就用。从效果上看，病程明显缩短，治愈率也有所提高。
他说，社区医院内部也讨论过“老年人是否要有必要尽早用激素”，不乏有反对者提出，激素的副作用大，大医院的专家很少用。但在现实面前，他们最终还是达成一致，认为如果不全方位用药，患者更容易转为重症，“病人命就没了，还考虑什么并发症？”
另一方面，这也迎合了很多患者的看病观念。一位双肺感染的患者反问，“谁都知道是药三分毒，可是能怎么办呢？我们身边没有专家，也没有大医院，不敢硬扛，怕白肺，怕基础病，更怕死！”