病死率超六成，极端高温下热射病该怎么防？

玉立

病死率超六成，极端高温下热射病该怎么防？         2023-07-09 12:11                                       

病死率超六成，极端高温下热射病该怎么防？
据“北京新闻广播”报道，7月2日，北京一名49岁导游在带团游览时，晕倒在大巴车内，送医后抢救无效去世。医院证明显示，这名导游是因为热射病去世。近一个月，北京等多地已出现多例热射病确诊、死亡病例。
6月16日，北京一名57岁女性因热射病出现多脏器功能衰竭，经近7小时抢救，不幸离世。6月19日，北京朝阳医院急诊科副主任医师张清对媒体介绍，近一周时间里，仅热射病患者平均每天接诊6人左右，已接近往年七八月份的高峰时段。
7月8日，北京市气象台继续发布高温橙色预警，预计8日～11日，本市最高气温为 36°C～39°C，提醒市民谨防中暑和热射病。国家气候中心7月2日介绍，今年以来，我国高温日数为1961年以来历史同期最多。全国共发生4次区域性高温过程，具有出现时间早、影响范围广、极端性显著等特征。
世界气象组织（WMO）4日称，时隔七年后，厄尔尼诺现象再现，预计今后全球大部分地区气温将进一步升高，可能在5年内出现创纪录高温。
热射病是重度中暑中最凶险的一种。发表在《中华急诊医学杂志》上的《热射病急诊诊断与治疗专家共识（2021版）》（以下简称《专家共识（2021版）》）指出，热射病表现为体温升高，但排汗机制失效，伴有皮肤灼热、意识障碍、多器官功能障碍等症状。热射病伴有多器官损伤，病情严重者可危及生命。

2023年7月8日，河南安阳，滑县街头，40度高温下，行人防晒出行。图/视觉中国

会对多器官造成损伤

与其他很多疾病不同，热射病对人体的危害，是一个两重打击的过程。武汉大学中南医院急救中心副主任医师赵智刚向《中国新闻周刊》介绍说，热射病对人体的危害，直接体现为高温打击，之后还会出现间接打击，各个器官内会出现类似败血症的症状，“这是脓毒症的表现形式”。
关于热射病对人体的危害，赵智刚解释说，人体内含有大量蛋白质，蛋白质能承受的最高温度就是40度左右，身体温度过高的时间越久，热射病对身体造成的伤害越大。北京大学人民医院急诊科副主任医师迟骋曾在受访时形容，当人体的温度异常增高时，体内的蛋白质就会像开水煮鸡蛋一样发生变性。一旦变性之后，这些蛋白质就失去了原有的生理功能，体内的脏器也就不能执行正常生理功能。
热射病分为经典型热射病和劳力型热射病。经典型热射病多见于年老体弱等体温调节能力不足者，以及伴有基础疾病者，而劳力型热射病多见于长时间参与高强度体力活动的健康年轻人。劳力型热射病发病迅猛，“快的话，一两个小时就可以进展得非常迅速”，赵智刚介绍说。
浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科主任医师徐善祥在接受《中国新闻周刊》采访时表示，劳力型热射病不仅发生在夏季，只要处在高温高湿的环境，就有得热射病的可能。他举例说，一些冬季在室内体育馆训练的马拉松运动员，以及炼钢工人，在冬季也会出现热射病的症状，这是因为他们“身体的产热没有及时得到释放”。
徐善祥介绍说，经典型热射病发病没有劳力型那么快，有一个发病过程，“这个过程往往比较隐秘”。例如一些有基础疾病的老人在家里发病，等到家里人发现老人家意识情况不太好，反应有点迟钝了，再去就诊时，往往病情已发展到很严重了。
据“北京天坛医院”公众号7月7日消息，前几天，北京天坛医院急诊科接治了一位年逾七旬的热射病患者。该患者近期担心出门遭遇高温中暑，一直在家中，由于怕长时间吹空调受风，老人不但穿上长袖上衣和长裤，甚至还穿上秋裤。由于年事已高，身体调节体温功能下降，长时间穿着厚衣服导致核心温度升高，家属发现时已出现意识不清的情况。该篇文章中，北京天坛医院急诊科主任徐玢介绍说，类似这样的情况，并不鲜见，近一段时间因为中暑、热射病到急诊就医的患者数量也有所增加。所谓人体核心温度，就是人体主要器官的温度，一般以能够测量的直肠温度做替代。
赵智刚介绍说，热射病的死亡率“受制于外界因素的影响很大”。 如果热射病病人距离大型医院较近，可以很快得到重症监护等医疗资源支持，死亡率可以降低到10%～20%左右；如果发病地点距离城市很远，例如在野外作业，死亡率可能达到90%。
2022年《自然》子刊发表综述文章称，在重症监护下，劳力型和经典型热射病的死亡率分别为26.5%和63.2%。赵智刚接诊过的热射病病人大多都是劳力型的，其中大部分是农民工。“前几年很多病例是从级县市医院转诊来的”，病人在转诊到省级医院时，基本上出现了昏迷、全身出血的状态。
赵智刚认为，这是因为患者发病后的高温作业持续时间太长了，“就算直接从工地拉到我们这里，处理起来也很头疼”，赵智刚说。除了医疗条件，决定热射病死亡率的还有患者自身的身体情况。
世界气候归因组织研究显示，如果全球继续变暖、气温再升高2℃，又热又潮的热浪会更频繁，热射病也将显著增加。

治疗仍具有挑战

徐善祥介绍说，热射病的治疗目标，首先是救治生命，其次，是更好恢复各项身体功能。
“热射病的治疗手段分为早中后三个时期”，赵智刚介绍说。早期要以最短时间，把核心温度降到安全范围内，即38°C以内，“最好能够在20分钟到半个小时之内降下来”。赵智刚说，根据国外一些研究，温度如果超过两个小时还没有降下来，病人的器官损伤就会很重。《专家共识（2021版）》也称，应尽量在30分钟内将直肠温度降至39.0℃以下，2小时内降至38.5℃以下。降温时间越长，损伤程度越重。
温度降下来之后，中期治疗要保护肝脏肾脏和呼吸道等器官，可能会采取机械通气和ICU病房急救等手段度过器官保护的阶段。赵智刚介绍说，这段时间因人而异，需要10天到20天不等。后期以康复锻炼为主，通过认知功能锻炼、记忆锻炼等过程，恢复热射病对脑功能的损害。
徐善祥介绍说，神经功能的恢复是热射病治疗中难度较大的部分。他和团队曾经救治过心跳停止的热射病患者，尽管心率等体征恢复了，但脑部功能的损伤没有能够恢复。他介绍，其他一些患者救活后，也出现了神经功能的障碍等后遗症。
在热射病的治疗上，不同医院的救治水平还存在一定差异。徐善祥表示，尽管热射病治疗的原则方法都是一样的，但是不同医生的认知程度不同、管理规范和精细程度，都会直接影响热射病的治疗和愈后情况。
5月中旬，北京一名中年男子在十公里马拉松后，出现意识障碍，随即当场倒地，因热射病被送入北京大学第三医院急诊科。因高温发生弥散性血管内凝血、横纹肌溶解、呼吸衰竭、中枢神经系统损伤、心肌损伤、肝功能损伤等一系列严重问题，经过长达36天的救治才脱离危险。
据媒体报道，该男子首先被送到了马拉松比赛终点附近一家医院，进行常规降温处理，即将冰袋放置于人体大血管附近，或使用冰帽、冰毯等工具为人体降温，但对这一病例来讲并不足够。之后，患者转到北医三院后，急诊团队立即为其采取了血管内低温措施，该病例负责医生、北京大学第三医院急诊科副主任杜兰芳表示，控温不是非这一技术不可，但是其他方式肯定不如这一技术精准快速。
徐善祥表示，减少对热射病的漏诊，加强认识和提高警惕很重要。一方面，医护人员要提高对热射病的认识，及时高效处理；另一方面，公众也要提高认识，避免长时间处于湿热的环境。

热射病也是社会问题

近几年来，每年仍有不少热射病确诊和死亡的案例。徐善祥认为，一方面，是一些患者意识不够，没有及时关注到自身情况并就诊；另一方面，“这也是一个社会问题”。
徐善祥介绍，他近几年接诊的劳力型热射病患者中，很多是快递员、空调安装工等户外工作人员，“社会总需要一部分人从事户外的工作”。另一部分经典型热射病患者中，一些老人的居住条件有限，对于信息接收的程度有限，认识也不足，“这都加重了发病的风险”。
徐善祥认为，“热射病一旦发病，往往会造成不可逆的损伤，而且非常容易造成病人的死亡。降低热射病病死率的关键在于预防。”要尽可能避免在气温最高峰时外出，并且尽可能休息，增加白水、盐水和含有电解质成分的饮料的摄入。
《专家共识（2021版）》中提到，降低热射病病死率的关键在于预防。多名专家也都表示，热射病缺少特效药，要以预防为主。
2023年6月，发表在《临床急诊杂志》的一篇论文，对2022年6月到8月期间，重庆市渝东南部分区县重症中暑患者进行了分析，该论文认为，老年女性患者及户外劳动者是中暑的高危人群，高温期间应尽量避免长时间户外作业，有基础疾病的患者应做好降温预防措施。
进行热习服训练，也是降低热射病发病的一种手段。热习服是指在热作用的反复刺激下获得的体温调节适应能力。热习服训练能够提高机体热耐受能力，降低机体热应激反应，是改善热耐力的有效方法。
徐善祥解释说，对于部队训练而言，可以随着气温的升高，一点点提高训练量，让机体机能能够适应这种变化，在同样的高温环境和训练强度，对热的耐受性就会提高。但是他也表示，外卖员、快递员等户外工作人员的工作性质特殊，很难有计划地安排热习服训练。“热习服需要一段时间的适应，很难在短时间获得”。 徐善祥认为，热习服更应该针对经常在高温环境下暴露的群体，对于普通民众，“还是做好保护和预防就够了”。
赵智刚介绍，目前各个单位都在努力减少热射病，也在加强对热射病作为职业病管理的体系建设。
6月21日，国家疾控局发布《高温热浪公众健康防护指南》，提出人群健康风险干预措施和建议，指导公众进行科学防护，预防和降低高温热浪对人群的健康危害。6月15日，国家卫健委、国家疾控局综合司发布《关于做好2023年用人单位防暑降温工作的通知》，督促落实作业场所各项防暑降温措施，加大对用人单位防暑降温工作的监管力度。
根据原国家安全生产监督管理总局等颁布的《防暑降温措施管理办法》，劳动者因高温作业或者高温天气作业引起中暑，经诊断为职业病的，享受工伤保险待遇。在《职业病分类和目录》所列物理职业病中，第一项就是中暑。同时，根据《工伤保险条例》的相关规定，患职业病的，应当认定为工伤。
去年7月，《工人日报》曾报道，一线劳动者出现职业性中暑甚至患上热射病的情况并不少见，但真正去申请职业病诊断、认定工伤的，却非常少。北京市福茂律师事务所律师张志友透露，工人的工伤认定存在劳动关系确认、职业病诊断两道“坎”，这会造成一线劳动者的维权之难。有观点分析称，相关单位要调整劳动者在高温天气工作的时间，减少在高温时间段的作业，并做好高温津贴的发放工作，切实保护劳动者相关权益。
作者：孙厚铭