随着人类文明的发展，科学技术的突飞猛进和生活条件的不断改善，人口平均预期寿命大幅提升，老年人对长期护理的需求日益增强。世界卫生组织(WHO) 将长期护理（Long-Term Care，LTC） 定义为“由非正规照料者(家庭、朋友或邻居)和专业人员(卫生和社会服务人员)进行的照料活动体系，以保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严”。慢性患者和残障人群构成了长期照护的对象，老年人占了此类人群的大多数，约60%的65岁及以上老人在有生之年需要长期护理。
2002 年联合国召开第二次国际老龄问题大会，会上发表了《2002 年老龄问题国际行动战略》，明确指出世界各国、地区、组织、机构在面对人口老龄化挑战时需要优先考虑的3方面内容： 老龄化世界的发展，促进老人的健康和福利，确保创造有利的支助环境。其中，建立完善的老年人长期护理体系，以满足老龄化社会所带来的激增的老年人照护需求，是提高老年人口生活质量、促进老人健康和福利的重要内容之一。
本文旨在纵观国外老年长期服务产业的发展现状，总结其经验特点和存在问题，以期对我国尽快发展老年长期照护产业提供重要参考和借鉴。
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一、全球老年长期护理产业发展概况
（一）老年长期护理产业的历史回顾
老年长期护理产业的发展可以追溯到12世纪。从12世纪到15世纪，英国为老年人建立了近700个庇护所。20世纪初，美国进入工业化社会，城市中的老人不能得到子女的充分照顾；同时，工资水平低，一般很难为自己积攒足够的钱来养老；寿命延长和对卫生保健的需求却在不断增加。为此，联邦政府于1935 年颁布社会保障法和50年代增加医疗保险（Medicare）以帮助那些寿命延长却没有足够积蓄的老年人。20世纪40-60年代，社会保险支票（SocialSecurity Checks） 使老年人能够支付住在所谓“夫妻疗养院”(Mom and Pop Homes)中的费用。50 年代的联邦立法为所有要经营私人养老院（NursingHome）的人提供了颇具吸引力的补助,出现了建立私人养老院的热潮。60 年代初, 新建了成千上万个私人疗养院，形成了一个新的未受管制的产业。美国参议院为此举行听证会,国会也开始制定政策,颁布“参与条件”,以确保每一位由医疗补助支付医疗费用的老年人都能获得高质量的护理。至此，长期护理产业在发达国家趋于成熟。从上述发展历程可以看出，长期护理产业在较长时期处于萌芽状态，其快速发展具有强烈的时代背景，仅仅20世纪50年代以后通过联邦立法和政府资助得以扩充和完善；作为一种福利制度，长期以安老机构来提供老人长期照护服务。
（二）目前老年长期护理服务的特点
纵观目前国外老年长期护理服务的发展实践，具有以下特点：
1．典型的服务特性。老年长期护理服务的价格伸缩度低，服务提供者往往无价格设定主导权；所提供的长期护理服务，可以是连续性或间断性，但一般要持续很长时间，必须针对某位老人的需求，涉及生理、心理、精神及社会等各层面；提供照护的场所可能是专门机构性设施，如医院、护理院，也可能是家庭；居家护理是一对一的服务，劳动效率有限。
2．“去机构化”（Deinstitutionalization）趋向明显。自20世纪70年代英国倡导社区照护政策以来，以社区为基础的老年长期护理机构和方式，正逐步取代集中性的长期护理机构，成为高龄化社会发达国家老年长期照护的主体。如90年代瑞典、挪威、英国、丹麦、芬兰等65岁以上老人接受居家/社区式照顾的百分比在13-24%，另外约有5-7%老人住进机构中；日本实行长期护理保险（2000年）一年后，也显示在其介护保险对象中，32%住在机构中，68%在家中接受居家服务。社区照护不仅可以提高照护质量，而且节省费用，其花费约为长期机构照护花费的10%。英国长期机构照护人口占用了社会局预算经费的3/4，而住在自己家中的老人则仅花费社会局预算的1/50。
3． 提供全方位的服务项目和完善的服务网络。发达国家老年长期照护服务的内容和形式是多种多样的，包括居家式（在宅服务、居家照护、居家护理等）、社区式〔送餐服务、日间照护、喘息服务（暂歇照护Respite Care、支持性服务等）和机构式（居住照护Residential Care、私人养老院）。北欧各国，政府和卫生机构共同投入大量资金建立了老年长期护理服务网络。
4．先进的管理模式和严格的专业人员要求。德国、韩国、美国对入住养老机构老人，根据老人身体系统功能状态、生活自理能力定出护理级别，按照评估级别将资源分配，满足不同老年人的需求。丹麦和荷兰等国老年专业护理工作者必须掌握各种功能训练技术；需接受护理专业或社会工作专业正规教育，一般具有本科及以上学历；需掌握系统适宜的作业疗法训练，主要针对老年精神或智力残障的病人；需会使用先进的护理设备器械。
5．长期照护制度差异大。世界各国日益重视老年长期护理服务的发展，不断推进相关社会福利制度改革，并完善相应的医疗服务支持体系和保险融资体系。北欧国家有较为完善的长期照护制度，2006 年其受益人口占65岁及以上人口的比率超过15%， 其它有普及性长期照护方案的国家包括德国、日本、卢森堡与荷兰的受益人口也相当高；韩国、意大利、东欧国家（除匈牙利之外）等国的长期照护服务还不够普及，老年受益人口所占比例约在0.6%至3.6%之间。
（三）老年长期护理产业发展的需求变化
1．高龄化社会促进老年长期护理需求旺盛和护理成本大幅增长
根据多国的统计数据显示，80岁及以上老人的失能率为65-79岁年龄组老人的5倍之多；约5%到8%的老人需要长期机构照护，其中3%到5%只需要一般性的居住照护，2%到5%需要到私人养老院接受照顾。但此比例随着高龄化程度的加深而迅速递增。以私人养老院而言，65岁到74岁的老人需要率为2%，75岁到84岁为7%，85岁以上就达到20%以上。老人大多能享有独立性的健康状态，只在生命的最后几年有功能上的障碍而成为长期照护资源的显著利用者。
高龄化社会既已成为必然趋势，如何使越来越多的高龄老人得到能消费得起且有质量的生活照料和健康护理服务，成为各国政府、社会和家庭共同关注的问题。中高龄老人的增加和患慢性疾病的人数不断攀升，让各国长期护理费用昂贵，且增长趋势明显，占GDP 的比例逐年增加。如美国2006 年老年长期护理费用高达1350 亿美元， 占当年GDP 的1.04%；OECD 曾于2006 年对成员国的医疗与长期照护的财务负担进行推算，发现在人口老化下，平均各成员国政府用于医疗与长期照护的支出占GDP的比例， 将从2005 年的6.7% 提升至2050 年的12.8%。同时，高龄人口因生理老化所引起的缓慢衰退或因疾病所引起的快速衰退，或疾病发生前的预防保健，或老人经济来源安全等，将带动居家护理、居家服务、短暂性医师介入治疗、行动辅具与居住环境规划，以及健康食品、健康管理等相关产业的发展。
2．生活形态变迁带来长期护理产业的新商机
首先，从流行病学的观点来看，慢性疾病与退化性疾病取代了传染性疾病，成为重要的健康防治重点，促使居家照护产业的兴起，从医院照护转至其它照护模式，并且利用科技进步降低人力需求和减少并发症的商机也在不断涌现。由于人们越来越重视疾病的预防与管理，健康管理逐渐成为日常生活的一部分，也将带动整合型健康管理科技产品的开发与应用，刺激预防与支持性健康照护产业的快速发展。此外，生活形态不良，包含吸烟风险、高脂饮食、肥胖与缺乏运动等所引起的相关症候群，人数持续增加，也将促进长期护理的需求增加。
其次，依据世界经济论坛对2030 年生活形态预测研究，随着医疗科技进步和人口平均预期寿命的延长，女性平均较男性长寿4-6 年，独居长者和独居高龄女性的医疗和生活问题，将产生未来较大规模的长期服务需求。OECD国家接受长期照护服务的65-79 岁间的女性比例高于男性1/3；在80 岁及以上的人群中差距更大，女性高于男性的1.5 倍。
因此，生活形态的变迁将促使一些新型的长期护理产业应运而生，带来新的商机；促使健康照护体系从治疗到以预防为主，从医院为主轴到以个人为中心；更加重视信息网络和医疗科技的应用；从居家与医院整合的角度，提供个人整体性的健康照护解决方案。
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二、美国老年长期护理产业发展
（一）长期护理服务需求大
根据美国人口咨询局的资料，随着战后婴儿潮出生的一代陆续进入老年期，美国人口老龄化将加速发展，65岁及以上老人将从2010 年的4000 万迅速膨胀到2050 年的8900 万。另据估算，2000 年实际接受长期护理服务的人数达到1000 万，其中65岁及以上的老年人占到63%；2050 年，美国需要长期照护服务的数量将达到2700万人，其主要缘于需要护理的老年人口数量的快速增长。
（二）长期护理服务内容明晰
为适应老年人失能水平、居住格局、接受服务的偏好以及收入和教育水平的差异性，美国长期护理服务包括专业家庭护理、日常家庭护理和中级家庭护理3 种护理类型。专业家庭护理是一种医疗护理，有专业医生负责提供服务，由护理专长的护理人员在医生的指导下24 小时看护患者；日常护理是最基本的非医疗性质的安养看护, 不需要专业的护理人员,只需提供日常起居活动(Activity of Daily Living,ADL)的帮助；中级护理是一种非连续性护理,介于以上两种之间, 主要群体是那些不需要专业医护人员全日看护的患者。
（三）长期护理产业对经济发展产生积极影响
1．拉动就业增长
在美国，直接护理工作（Direct-care Jobs）是长期护理产业的核心并成为全美增长最快的职业。提高直接护理工作的质量，包括家庭健康护理、助理护士护理、个人照护，不仅对完善社会基础设施是至关重要的，而且具有驱动经济增长的潜力，特别是对低收入社区。2004—2008 年，在许多州，只有健康照护产业出现了就业增长；2006 年， 美国长期护理产业的就业人数为460 万，占全部健康照护产业就业量的32%，其中家庭健康护理、社区护理、私人养老院护理和其它长期护理各有86.25、158.13、129.38 和86.25 万人。据国际组织预测，健康照护产业将成为美国经济增长的一个重要引擎。2006—2016 年将新增340万个健康护理工作岗位，其中新增长期护理产业就业岗位161.7 万个，占48%；长期护理产业的就业增长将达到35%，大大超出其它产业。
2．刺激地区经济增长
由于300多万从事直接护理工作的劳动者，将大部分收入用以当地商品和服务的消费，因此直接护理工作能够带动每年560 亿美元的经济产出。并且稳定充足的1450 万直接护理劳动力资源能够促使额外的1590 万工作岗位实现全职就业。因为这些就业者倘若要护理自己的家庭成员，将不得不离开本职工作或由全职工作转向兼职工作，预计将会使雇主每年损失112 亿美元。因此，直接护理工作为家庭就业者及其雇主解除了后顾之忧。
3．投资长期护理产业具有重要经济意义
学者认为，尽管当前直接护理工作被视为低质量、没出路的工作，但是公共和私人投资的慎重注入、改善工作设计和提高工资等将能够重塑这一重要职业。长期护理产业的发展，能够阻止经济衰退和减少外包，有助于弥补和平稳动荡的经济增长；通过降低劳动力流失成本和改善长期护理服务质量从而更加有效地利用医疗补助和医疗保险；为低收入者、失业者提供就业机会，并把重要的服务和支持提供给不断增长的需求长期护理的家庭和个人。
（四）长期护理产业发展存在突出问题
1．政府管制不合理
美国几乎各州都抱怨老年长期护理的成本太高。比如，长期护理的费用报销率很低，包括房间、床位、特定治疗和食品、设备开销、各种护理等。随着护理质量和长期护理费用的提高，这种低偿还率备受关注。尽管目前用于长期护理的医疗补助是非常经济的，毕竟医疗补助的支付比医疗保险和其它私人护理要便宜得多；但是，只有当个人在消耗掉大部分资产时方可接受政府的医疗补助，并且必须将自己的全部收入用于长期护理。因此，这一分配体系的不合理之处在于限制了最严重失能且缺少家庭支助的老人得到充足的服务；在该体系下，老人不可能有很多储蓄。
2．人力资源短缺
根据预测，照顾65 岁以上老人的注册护士的需求到2020 年将增加到18.4万， 实用护士和助理护士的执照也将分别增加到33.8 万和112 万。然而，在2005-2009 年学习护理的人数下降了20%以上，注册护士人数在2007年达到高峰后下降。
3．低质量的直接护理工作对公共资源造成压力直接护理工作的绝大部分是由政府资助，即社会医疗保险和医疗补助来支付。但是，从业人员每年流失率很高，私人疗养院高达70%以上，居家护理机构在40-60%，这导致数量惊人的流失成本，保守估计在每年50 亿美元。另外，40%的直接护理工作者居住在依赖一项或多项公共利益的家庭里，比如医疗补助或食品券，反映了沉重的公共补贴需要弥补大多数直接护理工作者的低工资和低收益。
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三、日本老年长期护理产业发展
（一）长期护理服务需求巨大且逐年递增
日本总务省发表的人口调查结果表明， 截止2008 年3月底，75岁及以上中高龄老人首次超过总人口的10%，65 岁及以上老人占总人口的21.57%。另据预测，2035、2055 年65 岁及以上老人所占比例将分别达到33.7%和40.5%。由于饮食和医疗水平的改善，到2055 年，男性、女性平均寿命将分别达到83.67 岁和90.34 岁；2015 年，战后婴儿潮时代出生的人口将迈入老龄期。因此，照护劳动者需求有逐年递增的倾向，如2000 年约55 万人，2006年约117万人，2014 年大约需要140—160 万人。
（二）老年长期护理产业细分化小型化
日本老年长期护理服务内容极为详细， 总体上包括日常照护、医疗和丧仪三个方面；依据长期照护的服务方式，分为居家照护服务、社区紧密型服务和机构照护服务等三种。2000—2008 年，认定需帮助照护服务的数量持续增加； 居家服务量大于机构服务量的趋势愈来愈明显； 社区紧密型服务的数量在2005 年后大幅度增加；日间照护服务（指每天早去晚回在康复机构接受护理）的数量不断攀升。老年长期护理产业具有三个突出特征：第一，虽整体市场规模庞大，但呈现“细分化小型市场结合体”形态，对外部环境变化十分敏感。第二，既有少品种大量生产的大企业，也有多品种少量生产的中小企业。第三，社会福利法人、公益团体等非营利组织与营利法人共同参入市场，如丰田汽车、松下电器、和民居酒屋等业者参与居住型服务市场，导致市场经营激烈。
（三）老年长期护理产业有助于促进就业
日本国内普遍认为，培植老年长期护理产业，有助于扩大内需和创造就业机会。相比于其它产业，投资于社会保障的劳动力就业机会创造的效果最大。在日本，所有56个产业部门，其中护理产业的就业拉动效应居于首位。护理支出费用每增加1兆日元， 护理及相关产业可产生24.8 万个就业机会，远远超出公共事业产业可产生的9.7 万个就业机会。因此，扩充公共长期护理制度不仅不是经济增长的绊脚石，而且对国民经济发展具有极大的促进作用，激活地方经济。
（四）提供资金补助以促进老年长期护理产业发展
为扶持护理产业的发展，日本政府提供资金补助：（1）确保护理人才基础的补助，为护理产业的新创业者和聘用特定劳动者提供6 个月70 万日元的补助金；（2）对雇用管理提供资金补助，如提供训练经费的1/2 及训练中工资的1/2，提供改善人力资源管理、确保健康等雇用管理经费的1/2；（3）对照护劳动者提供福利资金，如职业介绍者对登陆的护理员提供2.5-13.8 万日元；（4） 对照护劳动环境改善提供资金补助，如为改善照护劳动者劳动环境展开相关调查研究的法人，提供部分补助经费。
（五）老年长期护理产业发展存在困境
日本长期照护保险制度起步于泡沫经济瓦解、失业率高的2000 年，劳动力市场中仅仅照护服务产业快速成长，居家照护员、照护福利士等需求逐增。各地大学广设社会福利系和照护福利等专科学校。然而，经济一回升，身心疲惫的照护服务者因重劳动、低薪资而离职率高。据调查，40%的居家照护员有被性骚扰经历，因压力过大而有虐待老人行为的占1/3。和所有职业相比，长期护理产业的有效求人倍率高，并且女性比率高，约占照护从业者的80%，但是薪资水平低于劳动者平均水平。2005 年照护从业者（112 万人）中约有31 万新进入照护产业及机构和约24 万人离职，照护劳动力市场呈现慢性劳动力不足。2008 年，照护指定机构、私人养老院、居家访视从业者等倒闭数量创历史最高。日本长期护理产业的运作存在着恶性循环。
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四、国外老年长期护理产业发展对我国的启示
老年长期护理是我国出现最晚、最难以解决的老龄问题。发展老年长期护理产业迫在眉睫。
首先，老年人口群体增长快，带来老年长期护理的需求基数大和增速快。国家统计局数据显示，目前我国老年人平均生活不能自理率为8.81%； 据此推算，全国约有3250 万老年人需要不同形式的长期护理，2010年达到1530 万人，2020年将超过2000万人。
其次，高龄老年人生活自理能力堪忧。因疾病、伤残、衰老而失去生活自理能力的高龄老人数量增加，带来需要长期护理的老年人数量增多。
第三，家庭养老功能弱化。第一批独生子女将以每年数以百万计的规模进入生儿育女的生命周期，家庭规模缩小已是普遍现象。
第四，虽然人口老龄化和高龄化及家庭小型化所导致的长期护理需求日趋旺盛，但是我国老年长期护理产业刚刚兴起，护理机构数量和护理人员严重缺乏，且护理费用昂贵，现在全国只有2 万多名有资质的养老护理员，机构管理也缺乏分类。
第五，城市尚未建立起老年长期护理服务网络，社区老年人的福利服务设施以及家政服务组织也比较缺乏。因此，我国需借鉴发达国家的经验与教训，快速发展和完善老年护理产业，一方面，满足老年人及其家庭的需求，真正提高老年人生活质量和生命质量，实现健康老龄化；另一方面，作为一项新型产业开辟劳动力市场和创造更多就业机会。
（一）尽快建立长期护理保障制度
建立长期护理服务制度，与养老保障制度、医疗保障制度共同构成应对老年社会的三大基础制度。政府可出台相应的法律法规，如在《社会保险法》中明确长期护理保险的服务内容、运行机制和监管体制，严格规范长期护理服务市场，以保障失智、失能、生活不能自理、需要帮助的老年人获得需要的照料护理。国家各相关部委，如全国老龄工作委员会、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、卫生部、国家人口与计生委、税务总局和中国保监会等，应统一协调各自职能，具体规划长期护理保障体系的细节。
（二）构建灵活的资金筹集机制
长期护理费用支出规模庞大，单纯依赖个人力量会造成市场失灵；而靠政府的大量财政投入，会造成国家财政收支困难。因此，我国应利用保险原理，建立长期护理费用的多渠道融资机制，整合行政、从业者及社会资源，实现政府、企业和个人的多主体分担。由于商业性长期护理保险计划是公共护理保险计划的有力补充和配合，国家应通过相应的税收优惠政策促进其发展壮大。
（三）建立多元化照护服务体系
借鉴日本的经验，鼓励各种企业、社会组织或个人参与照护服务产业，一方面带动市场良性竞争，提升照护服务质量；另一方面促进就业和扩大长期护理产业的规模经济。
（四）规范长期护理服务标准
政府应出台相应的政策，制定长期护理服务的具体管理办法，并鼓励各地充分发挥社区资源优势，建立起适应不同服务层次，满足不同经济水平护理需求的护理服务机构。同时强化护理人员的培训力度，规范护理人员的护理行为，进行护理职业资格的认证和护理机构的专业等级认证，以提高护理水平和护理质量。
【作者：山东师范大学人口·资源与环境学院 张晓青，徐成龙】
发表于 2014-11-11 06:12:40
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