中国医养服务PPP模式发展与机遇

兰天

杨燕绥：中国医养服务PPP模式发展与机遇
2016-06-15 10:44:17

2016清华养老产业高端论坛在清华大学举办，很多领导、专家、学者发表了精彩的演讲，下面是清华大学公共管理学院杨燕绥教授的演讲内容分享给大家。
      2016医养结合国际高峰论坛将于7月9日在贵阳举行，习总书记强调建立医养相结合的养老服务体系构建居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系，医养结合成为十三五期间养老服务发展的核心内容!
        　　
下面首先我们想有请清华大学公共管理学院杨燕绥教授做关于中国医养服务PPP模式发展与机遇的报告。
　　有请杨燕绥教授。

　　杨燕绥：各位嘉宾，各位朋友下午好。我这个人不太喜欢头衔，因为做好一个清华大学的教授已经很费劲了。但是我现在多了一个头衔，中国老年学、老年医学学会，老年金融分会常务副会长。我为什么要接受这个头衔呢?就是想研究一下面对一个老龄化的银色经济，我们每个人的一生应该怎样去挣钱，到老年怎样去花钱。我们构建养老服务事业、产业，最后两个轮子去构建一个养老服务体系，那么钱从哪里来?钱该怎样用?钱该怎样花?
　　我最后会有一个案例给大家分析，这是我们做养老服务业的一个成功的企业家，既是成功，他其实还是需要将近30年才能收回他的投资。如果这样做下去，我们有没有更多的人有这个耐心?所以呢，我今天想跟大家分享的题目是医养服务的PPP模式创新。明天想跟大家分享的是我们怎么能够把我们的养老金和住房公积金融合起来，让我们的年轻人先买房，后存养老金。按照个人的财务生命周期来改造我们中国目前的五险一金，就是这次论坛想跟大家分享的一些内容。
　　关于这个问题我想给大家主要分享这个社会服务PPP和医养服务PPP。
　　我们知道，第一个P代表的是public，这个public指的是基本公共服务，和它的主导者政府。那么第二个P分两类，一类是微利综合型的社会企业，社会资本。另一类也是社会资本，但是是有股东的商业型的社会资本。所以这个是第二个P，它虽然叫private，但是它有两种类型，一种类型是有营利没有股东的，一种类型是有股东的商业机构，两种private，社会资本。当然第三个P是partnership，怎么形成一种合作伙伴关系呢，我们的政府跟社会资本怎样去合成伙伴关系，这个很不容易。因为中国比较缺乏这个文化，但是我们现在必须打造这种文化，这就是三个P合在一起我们要做的事情。
　　这三个P合在一起，在医养服务领域里面，它和这个基础设施、特许经营还有本质区别，我们怎么处理一些关键的问题，我把我们团队近期的研究成果跟大家做一个交流。
　　下面我们先看第一个问题，社会服务PPP的综述问题。为什么社会服务的问题在比我们发达的国家，也就是世界第一的工业国家英国它先开始，也是它做得最好。在我们国家，现在也非常热门的话题，我本人也担任了亚洲开发银行和财政部、发改委关于社会服务PPP首席专家。这个问题现在为什么这么热?是中国老龄化来得快。
　　大家已经知道了，按照老龄人口占到总人口的7%，当然这个老龄人口指的是65岁，占7%，一个国家进入老龄社会，那就是10个劳动人口会供养一个老人;14%，5个劳动人口供养一个老人，那就是深度老龄社会。一旦到20以上，那就是两个多劳动人口就要供养一个老人，那就是一个超级老龄社会。这是全球针对全球对一个国家在老龄社会发展阶段上的一些定量的评价标准。
　　按照这样一个标准，美国进入老龄社会到深入老龄社会用了65年，所以有心者可以研究，它怎样能够创造这么长的时间呢?让他们有充分的时间做有备而老呢?美国有八类签证，其中两类签证都是引进年轻的人才。我们也就知道，今天的德国默克尔为什么冒着那么大胆子要引伊拉克100万移民，我们也知道德国在2002年颁布一个法律，养老金的费率不能超过工资总额的20%。德国现在已经是19.6%，如果不引近100万移民，默克尔顶不住的，养老金费率会超过20%，这就是从具体的项目到一个国家的重大选择，都跟老龄化相关。
　　看看我们的国家。我们从一个年轻的社会迅速进入老龄社会，中国在1996到20000年期间进入老龄社会，我们的深度也就是2020到2025期间，所以上午党俊武副主任也讲，由于我们公共政策的失误、失灵，所以我们可能提前老龄社会，所以压力很大
　　中国从进入深度、超级一共40年，这就是我们说，我们不是世界上最老的国家，但是我们世界上老龄化速度最快，还有很多研究证明成都最深所以我们面对这样一种情况，养老服务的需求和它事业产业的发展这种压力来得非常快，但是我们准备不足。当然，这个准备不足体现在方方面面，我感觉，更主要的还是认识。我曾在一个级别比较高的医养服务的会上，一位级别不低的领导说，我们把医养服务做得很好，那么老年人都超过了100岁，这个社会会怎么样?提出了这么一个问题。大家几乎鸦雀无声。
　　所以我想说，我参加了一些长寿乡的评比项目，我看到很多百岁老人，其实很简单，这些百岁老人有一些共同特点：
　　第一，百岁仍在劳动。
　　第二，都吃红烧肉。
　　第三，大部分都喝酒。
　　第四，有的都老得没有牙，但是仍然面对你哈哈大笑，就是乐观。
　　所以，不用着急，人们上面都超过100岁会有100岁的生活方式，但是有一条是必须的，劳动。所以我感觉呢，面对这个老龄化，我们可能最主要的还是认识问题，所以下面想跟大家分享，不要怕老龄化，它其实是一种进步，标志着我们的社会进入了银色经济。
　　我不太主张讲银发经济，少壮不努力，老大徒伤悲。老了再说事情全晚了。所以应该是银色经济，而不是银发经济。
　　那么银色经济可以这样定义，基于人口老龄化的需求和约束条件，我们来组织生产分配流通和消费的活动极其共同管理的总成，无论你从供给侧上考虑问题还是从需求侧考虑问题，都必须把老龄化的因素、元素嵌入进来。所以在这样一个社会里，我们已经不是一个简单的追求GDP，其实简单追求经济总量是农业时代，就是家有粮仓，量越大越好，这样时代的一种意识。
　　我们现在需要基于买方市场，追求人均GDP的福利相关性，这样一种发展目标。所以我们说，银色经济其实是意味着人口老龄化，意味着我们应该完全的农业革命，解决了温饱问题。人的寿命达到了四五十岁，工业革命，解决了发展手段问题，人的寿命达到了七八十岁。迅速经过了信息产业革命，那么跨入了健康长寿的大健康产业革命时代。生命科学是它的主流，生命科学说，人的寿命可以到100-120岁，这就是我们面对的老龄化，健康长寿和社会进步。
　　所以呢，我们正在结束工业革命，经过信息革命，进入一个大健康产业革命，那我们比较一下，这样一个大健康产业革命为主的银色经济和传统的工业革命有什么不同呢?
　　我们说，首先是技术进步和人文进步的并重，围绕着人们健康长寿开展的新技术革命它不简单的是追求技术，它更加注重人文。所以从上午的论坛中呢，我感觉到我们的官员讲话已经开始比较务实，我们的学者报告呢也开始落地，大家都关注的是人文。那么因此经济进步和技术和经济的质量它是并重的。当我们对那些发达的，先于我们老龄化的国家的经济文献做一个研究会发现，他们的GDP基本在1-3，像国这样能达到5%的也是很少很少，就是这样一个水平中在发展。
　　还有，教育改革和技术创新并重，这个对中国非常重要。上午官员和学者都讲到了这个对中国就更加意义深重，因为中国没有完成农业革命，所以我们农村留下了很多贫困的老人，他们没有钱，他们很无奈，他们的养老怎么办是我们社会中一个大的我们城市里有很多地段的工人，我们没有完成工业革命，他们现在很难跟上企业转型升级的步伐，面对他们的需求，我们怎么办?所以中国是一个农业革命、工业革命没有完成就跨入信息革命和面对大健康产业革命，这要求我们四步并作一步走，创新是发展，必须从人才做起，教育创新。从幼儿园到大学开始，我们的教育不要再去扼杀人们的想象和创新，仅仅是格式化的授课。所以教育革命改革对中国来讲至关重要，只有这点能迈得开步伐，中国才有可能创新。
　　我问过一个很重要的团队说为什么机器人的进程中国没有日本和西方国家快，这个团队的leader告诉我一句话，我们的国家企业不允许我们失败。所以这就很难说，你不允许失败，失败是成功之母，如果不允许失败，哪里有成功?所以这样不应该是我们的教育和发展模式，所以这一点非常重要。
　　就业开源和福祉改善并重。越是到这样的社会，越是首先要开源，然后再说福祉的改善。盲目把福祉改善放在前面，政府盲目的承诺，老百姓盲目的要求，其实都是害了我们大家。
　　我想今天跟大家说的是政府的参与和社会主导并重。我们需要社会契约精神，讲PPP，P没有守信用的手，第二个P是不能生存的。中国非常需要契约精神，和乌丹星老师讲到的社会企业。社会企业源于上个世纪80年代，也是发达国家英国先发起。社会企业是一个第三条道路，如果我们的社会资源大量由政府控制，带来的是低效和腐败。如果我们的资源都用暴力型的企业去发展，暴力的条件现在资本主义暴力的条件现在一个一个的在消失，所以我们的资源再不可能这样两端交给政府或者交给暴力的企业，我们一定要找到中间的代表，能够代表社会利益，他们经营社会资产，他们可以社会融资，他们可以有营利，但是没有股东，这样的社会企业。
　　所以社会企业其实有三个特点，一个加法、两个减法。所谓一个加法就是人力资本加法。因为社会企业都是大众最需要的，养老、医疗、教育、科研等等。这些都是知识型的劳动，所以你不给人力资本做加法就没有人做，所以只有能够给人力资本做加法。那么必须做两个减法，一个减法是政府的税赋和政府的各种税收，这个不能有。第二个减法，就是计生文化。在这样一个企业，大规模的社会企业里，其实是去除计生文化的，没有股东。所以只能是一个加法，两个减法。
　　社会企业需要在中国发展，没有社会企业的发展，没有社会启约的精神，中国的公立医院找不到出路，中国的医养服务没有组织架构的平台，这是我们必须的选择。现在已经有很多学者在呼吁，社会企业该在中国落地了，不应该还是黑板上的一个概念，接下来家庭生育和国家的人口规划并重，人均GDP超过1000美金，人们的生育观念就开始改变，国家要重视人们的生育观念，尊重人们的生育选择。比如2-3的孩子，2-3年的间隔，和国家的人口规划之间实现一种互动和匹配，这才叫计划生育，计划生育不等于一胎政策。
　　最后一点也是最重要的，终生自立和家庭社会养老的并重。伴随着人类进入深度和超级老龄社会，在发达国家50年代到现在形成的诺贝尔奖中越来越多的是微观经济学，比如贝克的人力资本，弗里德曼的平滑消费，莫利安利的财务生命周期，和近来的关于反贫困，诺贝尔奖近期越来越多是微观经济学，其实在讲，国家的宏观经济发展，国家的社会保障不要忽略个人的财务生命周期，而个人也要意识到，养儿防老的方式变了，儿女只能回家看看和关心，他们很难全面供养老人。
　　那么老人，我们每一个人要怎么对待自己的一生呢?那就是用你有生的精力中，足够工作，给自己养老足够的积累养老资产，这叫终生自立。当家庭供养能力越来越弱，但是永不消失，养儿防老还是存在的，但是方式不同。所以要跟社会养老和供给互动完成养老，而且还要医养结合，低龄老人以养代医，高龄老人以医代养，那些残疾，失能的老人，他们看到医生比看到女儿还要亲切，这个需求来得非常快。
　　按照这样的基本观点，我们的老龄社会养老保障发展报告每年2月会有指数发布，每年9-10月会有报告发布。从现在看，在我们的报告中，关于银色经济、养老金、养老保障三个指数相对越来越成熟。但是我们也看到越来越退步。这就是我们面对的，我们也希望用定性和定量的方式解决一下中国到底是怎样一种未备而老，我们怎样改变他去实现有备而老，用定型和定量的方法说明，但是确实这些年看到的指数在下降，就是大家担忧的未备而老。
　　这里尤其是关于银色经济的问题，我们从三个维度界定它，我们老龄化的速度和程度到底怎样，我们年轻人被复着供养老人的负担到底是怎样的?我们人进入老年以后，为自己做和准备还能为社会做点贡献的第二人口红利到底有没有?三个维度界定这样一个指数。其中最严重的是老年赡养负担，确实发展长。这个指数的起步就是0.391，到去年完成的2014年的数据看，已经是0.323，所以改变要从这里发生。
　　那么，面对这样快速的老龄化和医养服务的需求，这个需求肯定大于政府的能力。怎么办?所以这里一个简单的模型，政府公共服务能力，政府的能力有限的，它从财政、编制，还有专业性和它的激励性，四个要素决定政府的能力是有限的。
　　这时候政府怎么能用PPP的理论、方式来动员社会资本参与进来共同满足这种需求呢?不仅仅是服务于老人，还有我们大健康产业的发展。这个模型讲的是服务需求是没有止境的，但是政府是有限的，所以政府需要加强治理的方式，所谓治理就是所有利益相关人长期合作实现共赢的一个过程，提高公共服务的能力。
　　这个能力通过两条渠道，对于消费者可以购买的像自来水，高速公路等，这时候可以搞项目外包，叫特许经营。因为消费者可以购买，总是有一些，有的会进入生产经营成本，有些人是有高消费的能力，所以他们可以埋单，政府可以搞特许经营，把项目委托给私营机构，私营机构把自己的投资收回，还挣到他应该挣到的利润，然后再退出这种特许经营。
　　但是有些项目属于公众性的，公众服务，所有服务都需要，但是不是所有人都能够买，而且大多数人购买能力不足的，这种服务就是由政府主导来提供。政府主导提供的情况下，如果遇到消费者不会去购买的时候，这种情况下政府只能用购买服务的方式引入社会资本，它不是这种特许经营，只能是联合共建。所以我现在讲的医养问题还是第二个部分，政府需要购买服务。
　　在社会服务领域里的PPP，跟公共设施里的PPP不一样，公共设施里是可以特许经营，是因为有消费者要埋单，但是在社会服务里不是这样了。所以国家在社会服务理由义务教育，基本医疗，在这两点里，绝大部分人其实是没有购买力，所以政府要供给的。所以这时候供给能力不足，要联合社会资本供给，怎么办?所以像教育、医疗、养老以及他相关的监管服务，这样一些公共服务是满足居民基本需求、知识型的服务。那么它以政府责任为主的社会服务，因此只能通过购买服务来强化公共治理。
　　我把它比作妈妈的饺子理论。妈妈的饺子为了提高这个包饺子的效率，可以去买饺子皮，你去购买饺子皮，饺子馅儿，调料包，但是必须回家妈妈来拌这个味道，这是妈妈的饺子，不能用商场买的冻饺子替代妈妈的饺子。所以这样一些基本公共服务，政府是一定要提供的，但是它的能力是有限的，责任是应该的，能力是有限的，所以它就需要购买服务。
　　这种购买服务，就说明这样的公共服务其实责任和产权是不变的，政府通过购买社会资本的服务共同联合共建打造这样的供给体系，以及监督、监管体系，这只有能够购买服务，所以它不能私营化。即使商业机构，应该说以社会企业微利综合的社会企业为主来加入到这种服务里是最好的，所以在欧美国家甚至台湾，公立医院是社会企业跟我们今天说的公立医院不是一回事情，政府没有办法养那么多的公立医院，他们公立医院只是对荣誉国民提供的，就是那些战争留下来的这些老人们。提供基本医疗服务的是公益医院，这些医院其实是社会企业的。
　　当然，也会有一些股份的商业企业进来做一定的服务，社会企业比如医疗保险，他埋单的时候标准和价格是一样的。但是这种有股东、有利润，大规模利润要求的企业进来做基本医疗服务的时候，它是不可能满足它的这个利润需求的，所以它更多的是要做那些自费型的高消费，这个市场要留给他们。
　　所以我们认为，中国的公立医院是一个很怪的词，应该尽快退出，建立公住型的社会医院，既然站立了国家的资源，免掉了国家的税收就不要把自费、高消费服务的市场占领，把这个市场留给我们追求利润的商业企业，这些企业就要注意提供服务的资质，提高服务的水平，不是多卖要，多坑人。
　　我们说，医养服务PPP的模式，我们把这种模式归纳为二三四五模式，我先给大家讲发生在昆明一个杨先生的案例，他拿到了150万的政府的床位补贴，他自己投资了3000万，做到300个病床，入住率基本达到100%的情况下，价格在1800-6000元，一年的营业额也就是1200万元左右，这时候他开始有营利了。利润在8-10%，这个在1200万元左右的营业额左右，8-10%的利润要用30年才能收回投资。这个企业家很满意了，因为他开始营利了，但是他要有30年的耐心，我非常敬佩他。构建这样一个医养服务体系，需要事业的轮子和产业的轮子，两个轮子去推动，那么我们把它归纳为二三四五个模式。
　　所谓二就是微利综合，利润确实要小于10%，但是收回期能不能也控制在10年之内，30年太久，没准杨先生都坚持不到那么久。我们如果不做好两端，社会的公共政策端，还有消费者的购买力，两端不做好，让我们投资者在当中30年，这还是一个今天看到营利的，如果做了三年还没看到营利的，他要等多久呢?或者刚刚看到营利政府就变卦了，一看你营利他改变了，那么谁还敢进入这个市场呢?所以我们还是要把事情想得细点，这个二的原则能不能达成共识，在定规划和一个一个的项目签订的时候，把它做得细一点，把规划、测算，包括时间、价值将近来测算一下，能不能有一个二的原则。
　　三组数据非常关键。老龄人口的数据，健康状况，收入状况。我们国家进入需求拉动，需求推动经济是对的，但是需求不足的时候，又开始讲供给侧的改革其实需求不足，想到了供给侧的改革是对的，但是讲得更多的是，有钱人买不到好的马桶盖要去日本买，所以要改善我们的产品质量和产品结构，去产能、补短板，这些都是对的。但是，我们搞社会政策的看到，需求不足还有更多的人是没有购买力的，面对没有购买能力的人，需求侧怎么改革?我们怎么利用现有的资源在不增量的情况下对资源更好的配制，让更多人收益，让年轻人有信心，让老人有钱花。这个需要我们学习帕里特(音)改进，这样改进我们的收入分配，改进我们的社保制度等等。
　　我们需要三个数据，其实一个数据更重要，老年人的收入状况，购买力。有效需求是有购买力的，没有购买力的需求只能叫需要，那不是需求，需求是有购买力的。三组数据非常重要，无论对政府来讲，还是我们投资者来讲，还是学者研究来讲，没有三组数据，别说话。拿了三组数据，我们再说话。
　　接下来四个要素。后面的专家圆桌讨论会有一个老年人生活成本，其实我们也在这里做了一下研究。养老服务的需求其实有四大要素要计算成本：
　　第一，土地和环境要收定租。说美国太阳城好，但是要看看太阳城的经营模式，其实它外面的其中一平和老年设施以及周边医疗旅游环境已经打造好了。土地及环境构成地租，不要刚拿一个秃光光，其中没一平的地块就敢溢价，因为要把土地和环境打造好再说养老，这才能受地租。
　　接下来，房产及设施，现在政府已经明确按民用价，不是商业价。即使这样，这个房租怎么定?肯定是要收房租的。
　　服务和人工，这里分了服务A，是指的老年生活功能的缺失，有一些家政服务的补充、照料。另外一个是老年人生活机能和健康机能的丧失，这要进行病理性的护理。这两类服务又不一样。民政部打造一个床位，如果只提供吃饭睡觉，平均15万人民币是可以的，连房带土地、床位，但是一旦上了医养服务，需要150万。这两个价格是完全不同的，所以分了服务和服务费里分了A和B。
　　最后，日常生活用品是需要受生活费的，我们把成本分为四大要素。那看老年人的收入状况，我们把它分为五种类型，这就是我们说的从P4到P0这样一个医养服务的供给和有效需求的PPP模式的第一个P，政府该做什么。我们把老人分成5种。
　　第一类是贫困老人，三无。三无就是P4，四大要素全部由政府提供，每个月350块钱的生活费、日常伙食费都是由政府提供的。我们有这样一些老人，不要忘掉他们，尤其在农村。但我们希望我们的收入分配政策使这样的老人变得越来越少。
　　第二类是低收入有一份养老金，没有理财和家庭什么房产等等。这样的老人其实国家等于通过一生的劳动和我们的福利政策已经解决了老年人的吃饭问题。所以他的模式是P3，个人要付出的是P1。
　　第三类是绝大多数的中等收入老人，他们可能两个人有养老金，而且有一套福利房的房产，甚至还有一点点理财。像这样的是我们的大多数，老人其实可以自己付生活费。如果我们用社会服务和换工、义工的方式，他们还可以交一些服务费用，购买一些费用，让他们交房租、地租不太可能，我们给出的参考定价也是2015年的情况，全国平均的情况。
　　第四类是高收入老人，我很希望我自己成为第四类，就是努力了一辈子，最后落一个算高收入，教师、医生、高级公务员，一般企业家等等。这样，我们可以自己来付生活费，我们可以交服务费，甚至分担一些房租。但如果一个月12000，我估计到我退休，清华顶多给我8000养老金，让我交地租可能交不起。这是第四类，P1，这个人群提供服务，政府还要不要那么高的地价。
　　最后一类P0是针对高净值老人，我们明天论坛讲的泰康现象，高净值老人，所以他们这四项都可以自理，可以让这个企业纳税，他们可以直接创造人口红利。我们剩下只能带动就业，创造更多服务费用的给付和就业，我们希望后面这样的老人越多越好。
　　这就是从P0-P4一个模式。我们到一个地方做规划，投资项目，刚才说的三个数据，老年人的数量和这个数量增加的速度，他们的健康状况，他们的收入状况，三组数据一定要搞清楚，这才是我们可能做出四大要素，五种规范的模型，政府发包的时候和每个投资者提供服务的时候，你要准确的定位，你针对的是哪一种。我们可以把第一种，第五种剪掉，主要是在二三四，P3、P4、P1，三种模式准确定位，如果在这个基础上，我们能有更好的设备保险和更好的商业保险帮助人们提高支付能力，我们相信冲向P2、P1的人群会更多，P3的会更少，我们不希望有P4的，那越少越好。
　　所以这就是我们明天要讲的养老金融，怎么让人生一生努力工作，管理好财富，最后到老年有更好的购买力，这才是中国养老服务从供给到需求和谐发展的银色经济。
　　谢谢大家。